从《金匮要略》方后注加减探讨张仲景用药思路❋

李世媛，丁跃玲，贾于儒，刘 洋

(河北中医学院，石家庄 050200)

张仲景所著《金匮》将理法方药一线贯连，“观其脉证,知犯何逆,随证治之”的辨证用药原则被后世所公认,成为历代医者随证加减灵活变通的楷模。此部著作里，有厚朴七物汤、防己黄芪汤、越婢汤、已椒苈黄丸等9首方剂附有根据次症调整用药的情况，现将这些方剂的化裁用药特点总结如下，以飨读者。

1 呕者用半夏

呕吐是由于胃气上逆,使胃内容物从口而出的一种病症。气逆者，胃气升而不得降也。张仲景在《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治》亦道明，许多因素都会引起呕哕。然而从病机角度看，胃气上逆为其主要原因，故在治疗时宜和胃降逆。半夏入脾胃经，被医家视为止呕之要药。在《药性论》中记载:“半夏，开胃健脾,止呕吐。[1]”《金匮要略》运用半夏的方剂共出现44次,专取其降逆止呕功效的居半数以上[2]。大半夏汤与小半夏汤更是以半夏为君药，并成立方名。

书中方后注加减用半夏治疗呕吐的有：厚朴七物汤方后“呕者，加半夏五合”，为胃中有实热，加半夏降逆止呕；白术散方后“心烦吐痛，不能饮食，加细辛一两，半夏大者二十枚”，因寒水渍胃于上，致使气逆失和，这里半夏发挥的作用实为健脾和胃、消痰去水而散饮止吐；竹叶汤方后“呕者，加半夏半升洗”，因产后体虚、胃气受损、上而不下、谷入之路受阻而呕吐，用半夏降逆则逆气自平。由此可见，胃气以降为顺,半夏平逆止呕之功缘于降胃气，对于寒热虚实各种原因所引起的呕吐, 均可随证配伍用之。

有研究表明，半夏所含生物碱、甘氨酸、甲硫氨酸等为主要镇吐成分，并推断无论生半夏还是制半夏都因抑制呕吐中枢发挥镇吐作用[3]，临床多配伍应用于神经性呕吐、慢性萎缩性胃炎和急慢性浅表胃炎等[4]。

2 寒者用生姜

生姜性温，《名医别录》载其：“归五脏，除风邪寒热，伤寒头痛鼻塞，咳逆上气；止呕吐，去痰下气。[5]”《金匮》中应用生姜的方剂有41首，张仲景常取生姜辛温宣散的功效治疗虚寒之证。如张仲景在主治腹满兼表寒的厚朴七物汤方后注中言：“寒多者加生姜至半斤”攻表祛邪,在主治血虚寒凝腹痛的当归生姜羊肉汤证方后亦云:“若寒多者,加生姜成一斤”,此处运用大剂量的生姜温经散寒，说明其本证之寒多邪深。亦如生姜半夏汤证用生姜汁一升之量，以散寒化饮[6]。

现代研究表明，姜含芳香辛辣成分，故有温暖、发汗、兴奋等作用[7]。此外,生姜不仅是药材还是食材，民间常熬制姜汤防治风寒感冒，临床还常用于恶寒发热、头痛鼻塞、喘咳、胀满、泄泻等[8]。

3 痛者用芍药

痛证是临床常见疾病，《金匮》全书条文中有99条提及疼痛并结合病位，将痛证分为头疼、胁痛、脘痛、腹痛、痹痛、痛经等[9]，依据病性又有虚实寒热之分。张仲景在组方治疗时用芍药者35方[10]，且多为治疗痛证。《名医别录》载:“芍药，通顺血脉, 缓中, 散恶血, 逐贼血, 去水气, 利膀胱大小肠, 消痈肿, 时行寒热, 中恶, 腹痛腰痛。[11]”其中方后注附有芍药的有以下两方，防己黄芪汤方后云：“胃中不和者，加芍药三分。”《长沙药解》：“盖土湿木陷，郁生风燥。风木冲击，脾土被伤，必作疼痛，不以芍药清风燥而泻木郁，痛不能止也。[12]”此乃脾胃虚寒、收引经脉、中焦失运，中阳不振之症，则以芍药缓中脘挛急；妇人妊娠养胎的白术散方后注曰：“若苦痛，加芍药。”因妊娠后使得气血聚集于腹中，经脉相对失养则拘紧疼痛，故借芍药此肝家要药，入肝经血分，苦酸阴柔，养肝血敛肝阳，疏脾土畅气机，滋阴精调冲任，从而起到止痛安胎的疗效[13]。《本经》在讲到芍药主治中特别提到“腹痛”二字，亦与上同，可见张仲景用药与《本经》符旨合意。

实验研究证实, 芍药的止痛功效缘于其提取物中有芍药苷，可使血管扩张，改善微循环，具有直接的止痛作用[13]。 此外，还可以通过抗炎、解痉机制减轻疼痛[14]。

4 恶风、先寒用附子

《金匮》中以附子配伍者有23方，所治病证可达20余种[15]。《本草正义》谓:“附子，其性善走，故为通行十二经纯阳之要药，外则达皮毛而除表寒，里则达下元而温痼冷，彻内彻外，凡三焦经络,诸脏诸腑,果有真寒,无不可治。[16]”《神农本草经》亦将附子誉为“百药之长”。越婢汤方后注附有“恶风者加附子一枚，炮。”此为水肿经久不愈损及肾阳的上实下虚之证。张洁古谓：附子温暖脾胃，除脾湿肾寒，补下焦之阳虚。治以附子温肾化气而治本, 越婢汤通调水道而治标，益火之源，阳气通达则水肿自愈[17]。严格炮制后的附子更能发挥减毒存效的功用[18]。《千金》三黄汤方后注：“先有寒，加附子一枚。”魏念庭言：“先有寒即素有寒也。[19]”中风阳虚不温，若不御风寒者则经脉不利，加附子辛温大热,走而不守,除寒逐冷，上助心阳,下温命门。阳气振，气机畅，脉络通而诸症自愈。

研究早已表明，附子中的生物类碱虽然具有毒性，但更是其发挥作用的有效成分之一[20]。纵然附子用途很大但应用时具体用法用量亦应谨慎，注意到安全用药的重要性[21]。

5 渴因津伤用栝楼根、饮结不散用芒硝

《金匮》方后注加减用药中附有渴者症状的有两首，一是治疗中风历节病的《千金》三黄汤加“栝楼根三分”，二是主治肠间饮聚成实的防己椒目葶苈大黄丸加“芒硝半两。”前方中栝楼根在《金匮》中出现6次，《本草发挥》引成聊摄云：“栝楼根，味苦微寒，润枯燥者也。加之则津液通行，是为渴所宜也。[22]”张仲景习用其清热养阴、清肃肺气、润燥生津之功而止渴[23]；防己椒目葶苈大黄丸证所言口渴用芒硝者，乃饮积中焦、水热互结、腑气不通、津不上承之故，当增强破坚之力。《内经》曰：“热淫于内，治以咸寒。”以芒硝咸寒润燥软坚泻热之功，促其下泄，脾气运转，通调之功恢复，水饮结聚分消，津液得以输布则口中干渴自除[24]。此用意与木防己汤加芒硝相同，均为消腹满以救脾土[25]。可见仲师之法，面面俱圆。

另有主治产后虚热烦呕的竹皮大丸，唐宗海云:“乳汁去多,则中焦虚乏,上不能入心化血,则心神无依而烦乱。[26]”妇人产后精血不足，加之育儿哺乳，则中焦化源匮乏，伤气耗阴[27]。其方后云：“有热者，倍白薇；烦喘者，加柏实一分。”若阴虚热甚者，张仲景以白薇咸寒之性清解之。《本草正义》言：“凡苦寒之药多偏于燥，惟白薇则虽亦属寒而不伤阴液精血，盖于清热之中……已隐隐含有养阴性质。[28]”若产后阴血不足、烦喘不安者，以柏子仁达养心血、安心神之功。临床实验表明，竹皮大丸可用于治疗妇科内分泌诸证[29]。还有研究者报道，该方亦可用于消化、呼吸以及男科等疾病[30]。

综上，《金匮要略》方后注具有丰富的内涵，选方谴药法度严明，张仲景对单味药的药性药气把握非常准确，临证时灵机活法，明辨病因病机，标本缓急兼治，更体现了证同药异、药同证异的辨证化裁思想。药物发挥其作用是以正确的辨证思想为基础的，所以医者应缜密权衡，善于比较，洞察异同，充分领悟张仲景用药思路，继承发扬其中的宝贵经验，“师其法而不泥其方”，临证立法，真正做到辨证运用。