脓毒症的中医药诊治进展*

李慕云 苏 和 张雪峰 张瑞芬△

（1.内蒙古医科大学，内蒙古 呼和浩特 010000；2.内蒙古自治区中医医院，内蒙古 呼和浩特010000）

脓毒症的治疗和防治是全世界面临的重要医疗问题，全球每年数百万人患病且病死人数超过患病人数的1/4，其死亡率相当于多发伤、急性心梗和中风［1］。脓毒症是多种急危重患者的严重并发症之一，可引起脓毒性休克、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、多器官功能障碍综合征（MODS），严重影响患者生活质量，目前临床治疗以西医常规治疗及中医治疗为主［2］。但因西医常规治疗中抗生素的运用易产生耐药菌，诱发不良反应，临床救治极为困难［3］。目前，中医药治疗脓毒症的有效性、安全性已进一步被证实，单用中医疗法或中西联合治疗均能增强疗效、缓解病情、提高生存质量。中医药治疗本病包括口服方剂、滴注中药注射液、中药保留灌肠、穴位贴敷、针灸治疗等方法，具有一定的特色并取得一些进展。以下综述近年来脓毒症的中医药诊治现况及展望。

1 脓毒症诊断标准

脓毒症是感染引起宿主反应失调导致的危及生命的器官功能障碍［4］。2015年美国危重症医学会（SCCM）、欧洲危重症医学会（ESICM）专家提出了Sepsis 3.0的诊断标准，即满足感染或可疑感染患者SOFA≥2分或qSOFA评分≥2分可诊断脓毒症，此诊断标准比全身炎症反应诊断脓毒症更能反映预后［5-7］。

2 脓毒症的中医认识

尽管中医典籍中尚未见脓毒症的概念，但因其具有发热、厥脱、腑气不通等症状，现代医家普遍将本病归入“伤寒”“外感热病”“温毒”“走黄”“内陷”等疾病之内［8-9］。

3 脓毒症的证机特点

脓毒症病位涉及诸多脏腑，病机复杂。《金匮要略心典》云“毒，邪气蕴结不解之谓”［10］。 刘清泉教授将诱发脓毒症的毒邪分为“外来之毒”和“内生之毒”。所谓外来之毒，即六淫之邪、疫疠之气等侵入机体；内生之毒即机体不能抗邪外出，内郁日久而酿生热、瘀、痰等病理产物，由于邪气亢盛，正气渐衰，无力抗衡而突然起病，故归纳其病机为“正虚毒损、络脉瘀滞”［11-13］。王今达认为，脓毒症是因外界邪毒入侵机体，激发体内正气抵抗，正邪交争于内，日久正气逐渐损耗，而邪毒仍阻滞不出，导致出现正气虚弱邪气亢盛［14］。张云松等认为脓毒症的发病是邪毒内蕴、正气亏虚、瘀血内结三者共同作用、相互为患的结果［15］。综上，现对于脓毒症的病机认识主要包括外邪入侵、邪蕴成毒、正虚邪亢、痰瘀热毒壅滞不出，交互为患等观点。

诸多医家提出，脓毒症可参照卫气营血辨证方法进行辨证，且其临床表现与卫气营血辨证各阶段具有相似性［16］。现代医家通过临床观察发现，脓毒症的证候要素主要包括“热毒”“痰”“瘀”“虚”。脓毒症初起易虚易实，而后往往表现为正气耗伤而邪气未出，虚证与实证并见的虚实夹杂证，最终大多演化为虚证或虚实夹杂证。内科脓毒症患者中，虚实夹杂证占比重最大［17-19］。

4 中医药诊治脓毒症现状

中医药治疗本着“祛邪扶正”的原则，辨证论治。对于实证，以祛邪解毒、通腑泻热、活血化瘀为法；对于虚证，则以回阳救急、大补元气、滋阴温阳为法；对于虚实夹杂者，祛邪与扶正兼顾。另外可以通过针灸、穴位贴敷等方法减轻炎症反应和免疫损害，改善胃肠功能障碍和凝血功能紊乱，进而提高生活质量。

4.1 辨证施治 对于热毒内盛，气分实热者，需外以宣肺透邪，内以泻阳明热结，方用麻杏石甘汤合大柴胡汤加减；对于瘀毒损络、气营两燔，营分证偏盛者，需清营解毒、透热转气，方选清营汤加减，而血分证偏盛者，则需凉血解毒，泄热存阴，方选犀角地黄汤加减；对于脓毒症高凝期气血功能失调者，需调理气血，予红参30 g，三七15 g，浓煎频服，每2小时1剂，每剂20 mL，同时予血必净注射液活血化瘀，扶正通络；对于脓毒症休克期正气欲脱，瘀毒未除者，应以益气扶正固脱为要，并兼用活血解毒之法，方用独参汤大补元气，或用参附汤合生脉散回阳救逆，配合使用参麦和参附中药注射液静脉滴注［18］。王林等收集脓毒症患者（热毒型）115例进行随机对照试验，发现加用黄连解毒汤可使患者急性生理与慢性健康情况评价Ⅱ（APACHEⅡ）评分、器官功能障碍评分、生命体征指标和相关生化指标［白细胞计数 （WBC）、C反应蛋白 （CRP）、降钙素原（PCT）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白细胞介素-6（IL-6）等］相比常规治疗显著改善，治疗有效率提高20%以上，说明黄连解毒汤对于脓毒症（热毒证）患者确有临床疗效［20］。任钰鑫等收集118例脓毒症（热毒炽盛证）患者进行随机对照研究，观察加用血必净注射液静脉滴注、清瘟败毒饮合凉膈散辨证施治的临床效果，结果显示观察组与对照组的有效率分别是77.97%、42.37%，且观察组相关炎性和凝血指标及预后指标明显优于对照组，证明了中药注射液血必净注射液静滴、清瘟败毒饮合凉膈散辨证治疗，对于脓毒症（热毒炽盛证）患者有确切的临床疗效，具体体现在对早期炎症反应的控制、微循环和凝血功能的恢复、细菌和毒素移位的控制上［21］。此外，有研究表明单味中药或其提取物，如大黄、黄芪、连翘等，可改善脓毒症患者胃肠功能障碍，保护心肌，改善心功能，纠正免疫紊乱与凝血异常，解决多系统功能障碍，值得临床上进一步的借鉴和应用［22-25］。

4.2 中药灌肠 药物可经结直肠直接被机体吸收，可避免口服汤剂的诸多限制。刘佳丽等收集60例严重脓毒症（severe sepsis）进行随机对照试验，大承气汤保留灌肠与清洁灌肠有效率分别是86.82%和46.35%，证明此法可明显提高疗效［26］。徐震宇收集64例脓毒症初期（热毒内蕴证）患者，随机分为对照组和治疗组各32例，所有患者均以常规治疗为基础，治疗组加用清热解毒灌肠方灌肠，观察干预后肛温恢复所用时间、中医证候积分、相关生化指标（WBC、CRP、PCT、TNF-α 等）变化，结果显示，两组患者相关指标经治疗后均有所改善，且治疗组各指标改善程度更大，无不良反应，治疗组总有效率（87.10%）较对照组（63.33%）显著提高，证明在西医常规治疗联用清热解毒灌肠方灌肠的临床效果显著，能减轻炎症反应，安全有效［27］。

4.3 穴位贴敷 宋麦芬等将69例severe sepsis患者，随机分为两组，对照组33例予常规治疗，治疗组36例加用消胀贴贴敷神阙穴，结果发现，此干预方法可使患者胃肠耐受性显著增强，同时使肠功能障碍评分减少［28］。王芳芳等也进行了类似研究，证明了中药（酒调吴茱萸粉和丁香粉）贴脐法可提高肠内营养耐受率，促进胃肠功能恢复，从而起到改善预后的作用［29］。

4.4 针灸疗法 针灸是中医治疗脓毒症的特色之一，基于人体经穴学理论，对腧穴施以一定刺激，疏通经络，调动全身气血运行，祛邪扶正，从而改善脓毒症患者的临床症状，且对其胃肠功能恢复、炎症反应减轻等方面均有良好的效果。杨广等选取58例脓毒症患者进行了一项随机对照试验，结果证明通过电针刺激足三里、关元穴的方法，可有效缓解炎症反应，增强疗效［30］。卓剑丰通过对70例老年严重脓毒症患者的临床试验观察发现，在常规疗法中加入针灸干预，可有效缓解患者胃肠道功能障碍［31］。

5 讨 论

脓毒症的发病机制复杂，引起局部、全身性反应的病程迅速，目前尚无特异性治疗方法，且因感染、细菌耐药等问题，使得临床的诊治难度大大增加。中药汤剂、中药注射液、中药灌肠、穴位贴敷、针灸治疗等有效避免了抗生素的使用中耐药菌的产生、不良反应的出现等问题，并且在整体治疗中起到一定效果，特别是针对胃肠功能障碍、凝血功能紊乱、炎症反应等方面的显著作用已逐步得到证实。

然而，由于脓毒症证候多样，分型纷杂，各医家治法相殊，用药各异，难以形成较为一致的辨证治疗体系，且中医药治疗方案干预本病的作用机制仍不清晰，何种方法更为有效亦不明确，这将成为日后研究的重点。如何发挥中医学辨证论治、整体观念的独特优势，根据辨证分型和患者个体间的差异制定个性化、精细化治疗方案仍需进一步研究。目前，脓毒症治疗上仍存在诸多难点：如何有效减少耐药菌的产生？如何改变耐药菌的耐药性？如何防止出现多重感染？对于炎症反应、免疫损害及凝血功能紊乱等相关病理过程是否能形成针对性、特异性治疗方案？这些问题仍需要中、西医两方面共同解决。

此外，在临床研究方面，仍缺乏大样本、多中心、随机对照临床试验，且在实验过程中是否能做到患者随机分配，是否选用负性指标作为结局指标之一等仍存在许多问题。随着循证医学科研思路的普及以及科研方法的不断完善，希望能有更多高质量的研究出现。同时，随着更深入的研究，针对性、特异性的治疗方案和策略有望被提出，中医药发挥疗效的机制将会更加明晰，中医药将会为脓毒症的治疗做出更多贡献。