子宫肌瘤诊治策略

刘文辉 赵红

子宫肌瘤是子宫平滑肌组织增生而形成的良性肿瘤。发病率难以准确统计，估计育龄期妇女的患病率可达25%，根据尸体解剖统计的发病率可达50%以上。本文主要阐述不同类型子宫肌瘤的诊治策略。

1 子宫肌瘤的类型

1.1 按生长部位分型 子宫体肌瘤、宫颈肌瘤，前者约占90%，后者仅占10%。

1.2 根据肌瘤与子宫壁的关系分型 肌壁间肌瘤、黏膜下肌瘤、浆膜下肌瘤及阔韧带肌瘤。

1.3 国际妇产科联盟分型 0型：有蒂黏膜下肌瘤。Ⅰ型：无蒂黏膜下肌瘤，向肌层扩展≤50%。Ⅱ型：无蒂黏膜下肌瘤，向肌层扩展＞50%。Ⅲ型：肌壁间肌瘤，位置靠近宫腔，瘤体外缘距子宫浆膜层≥5 mm。Ⅳ型：肌壁间肌瘤，位置靠近子宫浆膜层，瘤体外缘距子宫浆膜层＜5 mm。Ⅴ型：肌瘤贯穿全部子宫肌层。Ⅵ型：肌瘤突向浆膜。Ⅶ型：肌瘤完全位于浆膜下(有蒂)。Ⅷ型：其他特殊类型或部位的肌瘤(子宫颈、宫角、阔韧带肌瘤)。

2 诊断

2.1 症状诊断要点 子宫肌瘤可无任何临床症状。若为子宫黏膜下肌瘤(0～Ⅱ型肌瘤)，或壁间肌瘤靠近宫腔(Ⅲ型肌瘤)，可表现为月经增多、经期延长、淋漓出血及月经周期缩短，可继发贫血；可导致阴道分泌物增多或阴道排液；甚至导致不孕和流产。黏膜下肌瘤还可引起痛经、伴坏死感染时可有不规则流血或血性脓样排液。浆膜下肌瘤，若发生蒂扭转可出现急腹痛，肌瘤红色变性可出现腹痛伴发热。肌瘤较大时，可扪及腹部包块，清晨膀胱充盈时更明显。肌壁间、宫颈、阔韧带内肌瘤较大时可压迫膀胱、直肠、输尿管等出现相应的压迫症状。

2.2 查体诊断要点 子宫增大，呈球形或不规则，或与子宫相连的肿块；与肌瘤的大小、部位及数目有关。0型有蒂黏膜下肌瘤可从子宫颈脱出至阴道。浆膜下肌瘤易误诊为卵巢实性肿物。

2.3 子宫肌瘤常用辅助检查方法

2.3.1 超声 经阴道超声最常用。但对超出盆腔的肿物、肥胖及无性生活女性适用传统的经腹壁超声检查。三维较二维更可靠。超声图像特点：肌瘤多呈类圆形或椭圆形低回声的实性结节,单发或多发,大多界限清楚。较大肌瘤的内部回声不均，可见片状低回声。肌瘤周围有较清晰的直条状血流，同时还表现为半环状、环状及弓状血流信号，肌瘤实质内可有稀疏或丰富点状、短线状、细条状和小分支血流或无血流信号。在子宫腺肌病时，超声检查影像与子宫肌瘤不同，显示肌壁弥漫性增厚，病变回声不均且边界不清。

2.3.2 磁共振(MRI) 具有软组织分辨率高、空间三维成像等优点,能清楚显示肌瘤的数量、大小、位置及与宫腔的关系，特别是对于多发性及较小的子宫肌瘤。对于血管内平滑肌瘤、富于细胞平滑肌瘤等特殊类型子宫肌瘤与子宫肉瘤的鉴别诊断具有一定的意义。

3 治疗

3.1 手术治疗 指征：子宫肌瘤合并月经过多或异常子宫出血导致贫血，或压迫泌尿系统、消化系统、神经系统等出现相关症状，经药物治疗无效；子宫肌瘤合并不孕；子宫肌瘤准备妊娠时肌瘤直径≥4 cm建议剔除；绝经后未补充激素治疗但肌瘤仍生长。

3.1.1 经腹手术 包括腹腔镜手术、开腹手术。经腹子宫肌瘤剔除术，适用于有生育要求、期望保留子宫者。对于肌瘤数目较多、肌瘤直径大(＞10 cm)，特殊部位的肌瘤、盆腔粘连重手术难度增大，或可能增加未来妊娠时子宫破裂风险、或可能存在不能确定恶性潜能的平滑肌瘤甚至平滑肌肉瘤者，应选择开腹手术。无生育要求，不期望保留子宫者可行子宫全切切除术。对于年轻希望保留子宫颈者也可以行子宫次全切除术，术前需注意筛查宫颈，除外宫颈癌。行腹腔镜手术，行肌瘤剔除术、全子宫切除、次全子宫切除术，需注意告知应用子宫旋切器有导致肿瘤播散可能。

3.1.2 宫腔镜手术 0型黏膜下肌瘤、Ⅰ型、Ⅱ型黏膜下肌瘤，肌瘤直径≤5 cm；肌壁间内突肌瘤，肌瘤表面覆盖的肌层≤0.5 cm；各类脱入阴道的子宫或子宫颈黏膜下肌瘤；宫腔长度≤12 cm；子宫体积＜孕8～10周大小，排除子宫内膜及肌瘤恶变。

3.1.3 经阴道手术 可行子宫切除及子宫肌瘤剔除术。手术适应证同经腹手术。无开腹探查指征者均可考虑行经阴道手术。其对合并盆腔脏器脱垂者可同时手术治疗。阴道手术视野小，操作空间受到局限，手术难度大，若有盆腔粘连、子宫体积大等会更增加手术难度，操作不当易损伤临近器官，增加感染机会，对术者要求高。经阴道子宫肌瘤剔除术，应选择子宫活动好的已婚患者、肌瘤数目≤2个，肌瘤直径≤6 cm，位于子宫颈、子宫颈峡部、子宫下段、子宫前后壁的子宫肌瘤。并需做好中转开腹手术准备。若有阴道炎、阴道狭窄、阴道畸形无法暴露术野者；盆腔重度粘连、子宫活动度有限；2次或2次以上妇科手术史者；年老不能耐受手术或不能取膀胱截石位者；盆腔恶性肿瘤及有开腹探查指征者。保留子宫者术后应根据子宫肌瘤分型指导术后避孕时间，0型、Ⅰ型和Ⅶ型避孕3个月；Ⅱ型～Ⅵ型及Ⅷ型为6～12个月。

4 其他微无创手术或局部治疗

子宫肌瘤的微无创手术或局部治疗还有其他的非主流方法，例如：经导管子宫动脉栓塞术(UAE)和高强度超声聚焦消融(HIFUA)等。

4.1 UAE 是血管介入治疗，用于治疗子宫肌瘤有20多年的经验。适应证基本同手术治疗，适用于子宫肌瘤剔除术后复发、有多次腹部手术史、不能耐受或不接受手术治疗者。子宫大量急性出血时可行急诊栓塞。禁忌证同血管造影，无绝对禁忌证。并发症有栓塞术后综合征，如下腹痛、发热、恶心、呕吐等。

4.2 HIFUA 在超声或MRI引导下，将体外低强度的超声波聚焦于体内的目标区域，形成高能量密度的焦点，致焦点区域内的组织快速升温，在很短时间内发生凝固坏死，即消融。适应证基本同手术治疗。适用于要求保留子宫者，尤其适合不能耐受或不愿手术治疗者。禁忌证：无安全声通道的肌瘤及无有效通道的肌瘤，多见于部分位置低和深，最大直径＜3 cm的子宫肌瘤颈肌瘤；不能被焦域有效覆盖的肌瘤；合并胶原结缔组织病史；合并盆腔或生殖道急性或亚急性期感染；合并子宫及附件的非良性病变；不能俯卧1 h者；治疗相关区域存在皮肤破溃或感染时；治疗相关区域皮肤接受过45 Gy以上放疗者；有重要器官衰竭的患者；有严重凝血功能障碍的患者。并发症有皮肤损伤、发热、水肿、消化道症状、泌尿道症状、腹壁水肿、疼痛、阴道出血或血性分泌物等。

4.3 其他 如射频消融术、微波消融术、冷冻治疗、子宫热球治疗，临床很少使用。

5 药物治疗

5.1 适应证 子宫肌瘤导致月经过多、贫血和压迫症状，不愿手术者；子宫肌瘤剔除术或子宫切除术前预处理纠正贫血、缩小肌瘤和子宫体积；子宫肌瘤患者孕前可使用药物缩小子宫体积和肌瘤体积，为妊娠做准备；多发性子宫肌瘤肌瘤剔除术后，预防肌瘤近期复发；有手术治疗禁忌证者。

5.2 禁忌证 肌瘤生长较快或肌瘤发生变性，不能除外恶变者；有异常子宫出血时须除外子宫内膜病变，必要时行宫腔镜检查和诊刮；怀疑浆膜下肌瘤发生蒂扭转时应手术治疗。

5.3 治疗药物 治疗子宫肌瘤的药物可分为两大类：一类只能改善月经过多的症状，不能缩小肌瘤体积，如激素避孕药、氨甲环酸、非甾体类抗炎药(NSAID)等；另一类既可改善贫血症状又能缩小肌瘤体积，如促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a)和米非司酮等。

5.3.1 NSAID NSAID能够抑制环氧合酶，使其在子宫内膜减少前列腺素的合成，减少月经出血，同时可缓解痛经。不同类型NSAID的疗效无差异，控制与月经相关的贫血和疼痛的同时不影响肌瘤或子宫大小。

5.3.2 止血药 氨甲环酸，用于治疗月经过多疗效确切，也适用于子宫肌瘤合并月经过多。用法为静脉注射，一般成人0.25～0.50 g/次，必要时可1～2 g/d，分1～2次给药。应用本品要监护患者以降低血栓形成并发症的可能性，有血栓形成倾向及有心肌梗死倾向者慎用。

5.3.3 复方口服避孕药(COC) COC不能缩小子宫肌瘤体积，但可以减少月经量，控制月经周期，能治疗子宫肌瘤相关的点滴出血和月经过多。尚无证据表明低剂量COC促进肌瘤的生长，世界卫生组织推荐子宫肌瘤患者可以使用COC。

5.3.4 左炔诺孕酮宫内缓释系统(L N GIUS) LNG-IUS通过使子宫内膜萎缩，可有效治疗子宫肌瘤相关的月经过多，提高血红蛋白含量，但缩小子宫肌瘤体积的作用不明显。LNG-IUS不适合黏膜下肌瘤，子宫腔过大者放置LNG-IUS容易脱落。

5.3.5 米非司酮 米非司酮缩小肌瘤体积及子宫体积的作用虽稍逊于GnRH-a，但其最大的优势是廉价、有效、且不良反应少。米非司酮可达到快速止血、提高血红蛋白含量，缩小肌瘤体积的目的。因此，临床多用作术前预处理或围绝经期有症状的患者。一般治疗子宫肌瘤的剂量为10 mg/d，疗程3个月。

5.3.6 GnRH-a 具有显著的缩小肌瘤体积及子宫体积，患者治疗后痛经、非经期下腹痛和压迫症状等均可迅速缓解。自月经第1～5天内开始下腹部皮下注射(戈舍瑞林埋植剂，3.6 mg/支)、或皮下注射(醋酸亮丙瑞林，3.75 mg/支)、或肌内注射(曲普瑞林3.75 mg/支)，每4周1针。疗程3～6个月，超过6个月时必需行反向添加。

5.3.7 中医药 中医药治疗子宫肌瘤以化瘀消癥为主，辨证论治，药方众多。但有无确切疗效尚不肯定。