儿童高血压伴牛奶咖啡斑一例

王倩，陈阳，蒋雄京，董徽，车武强，熊洪亮，邹玉宝

1 临床资料

患者男性，13 岁，出生后全身牛奶咖啡斑，3 个月前查体发现血压升高，平素无头晕、头痛、视力模糊、腹痛等不适，血压最高可达185/120 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），当地医院未能明确病因，给予苯磺酸氨氯地平口服，血压波动于150～180/100～110 mmHg，为进一步明确诊断及治疗以“高血压查因”收入院。

既往无特殊，家族史无特殊。入院查体：血压165/99 mmHg，全身牛奶咖啡斑，巩膜无黄染，口唇无紫绀，甲状腺无肿大，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清晰，两肺未闻及啰音，心前区无隆起，心律齐，心率98 次/min，未闻及心脏杂音，腹部平坦，无压痛，肠鸣音正常，肝脏未触及，肝颈静脉回流征阴性，下肢无浮肿，病理反射征阴性。入院诊断：高血压原因待查。

入院后完善相关检查：血、尿、便常规、肝功能大致正常。肾功能：肌酐66.0 μmol/L，尿素氮6.7 mmol/L。炎症及免疫指标：血沉7.0 mm/h，C 反应蛋白23.7 mg/L，高敏C 反应蛋白12.1 mg/L，类风湿因子、抗心磷脂抗体、抗内皮细胞抗体、抗中性粒细胞胞浆抗体、狼疮抗凝物、抗核抗体谱等均为阴性。立位肾素374.4 μIU/ml，醛固酮78.8 ng/dl。X线胸片大致正常。超声心动图提示左心室舒张末内径48 mm，左心室射血分数（LVEF）65%，室间隔及左心室后壁厚度均为13 mm，静息状态下其他心内结构及血流未见明显异常。肾脏超声未见明显异常。四肢血压：右上臂血压183/109 mmHg，右脚踝血压204/133 mmHg，右踝臂指数（ABI）1.1；左上臂血压185/111 mmHg，左脚踝血压200/104 mmHg，左ABI 1.1。24 h 动态血压：全天平均血压144/81 mmHg，心率89 次/min；白昼平均血压143/80 mmHg，心率91 次/min；夜间平均血压148/84 mmHg，82 次/min。肾小球滤过率（GFR）：（1）双肾GFR 正常（左肾40.3 ml/min，右肾52.8 ml/min）；（2）左肾灌注略降低，清除率功能正常，右肾摄取及清除功能正常。颅脑磁共振成像：（1）桥脑及双侧小脑中脚、毗邻小脑半球及右侧基底节区信号异常；（2）脑室系统扩张；（3）左侧颅顶部皮下结节，考虑神经纤维瘤可能。眼底镜检：（1）虹膜可见多个粟粒样橙黄色圆形小结节（Lisch 结节）；（2）双眼底所见部视网膜动脉细。左下肢瘤体病理：符合神经纤维瘤，紧邻基底切缘可见瘤细胞。腹主动脉CT 血管造影（CTA）：腹腔干开口闭塞，肠系膜上动脉开口重度狭窄后扩张，肠系膜下动脉代偿性增粗，与肠系膜上动脉及腹腔干动脉形成Riolan 弓，双肾动脉开口狭窄。冠状动脉及周围血管造影（图1）：冠状动脉及弓上动脉造影未见狭窄；腹腔动脉造影示腹腔干开口闭塞，远段显影；肠系膜上动脉开口重度狭窄90%，双肾动脉近端重度狭窄95%，局限，似刀切样，周围血管造影术中使用血管内超声示：左、右肾动脉近端狭窄局限，狭窄前后肾动脉内中外膜均无明显异常，术中于双肾动脉狭窄处先后予ScoreFlex 3.5 mm×20 mm、LitePAC 4.0 mm×30 mm、Sterling 5.0 mm×30 mm 球囊扩张，复查造影示肾动脉残余狭窄20%；出院诊断考虑为：（1）Ⅰ型神经纤维瘤；（2）双肾动脉狭窄，腹腔干闭塞，肠系膜上动脉狭窄；（3）肾血管性高血压。出院后口服阿司匹林100 mg 1 次/d，盐酸维拉帕米缓释片240 mg 1 次/d，硝苯地平缓释片20 mg 2 次/d，贝那普利5 mg 1 次/d。

患者出院半年后返院复查，在降压药物减量至盐酸维拉帕米缓释片240 mg 1 次/d，硝苯地平缓释片10 mg 2 次/d 的情况下，24 h 动态血压：全天平均124/61 mmHg；白昼平均126/64 mmHg；夜间118/53 mmHg。生化：血钾4.3 mmol/L，血钠141.1 mmol/L，血肌酐76.8 μmol/L，尿素氮4.5 mmol/L。双侧肾小球GFR 正常。肾动脉超声提示双肾动脉主干起始处流速增快（左侧239 cm/s，右侧194 cm/s），患者及家属暂不同意复查肾动脉造影。

2 讨论

神经纤维瘤病属于神经皮肤综合征或斑痣性错构瘤病，主要表现为多发性神经系统（中枢及外周）肿瘤、皮肤色素斑、血管系统及其他脏器病变[1]。美国国立卫生研究院于1987 提出神经纤维瘤病的2 个类型，即Ⅰ型神经纤维瘤病和Ⅱ型神经纤维瘤病[2]。神经纤维瘤病发生率约为1/2500～1/3000[3]，遗传学上可变性大，20%～50%家属成员可有相关疾病，也有散发病例，性别无差异，恶变率7%。

Ⅰ型神经纤维瘤病的诊断[4]：（1）有≥6 个皮肤咖啡斑，其最大直径：青春期前患者≥5 mm，青春期后患者≥15 mm；（2）有≥2 个任何类型的神经纤维瘤或1 个丛状神经纤维瘤；（3）腋窝或腹股沟部位有雀斑；（4）视神经胶质瘤或其他脑实质胶质瘤；（5）有≥2 个虹膜黑色素错构瘤（Lisch 结节）；（6）特殊的骨性损害，如蝶骨发育异常或长骨骨质变薄，伴有或不伴有假性关节病；（7）一级亲属（双亲、兄弟姊妹或子女）中有Ⅰ型神经纤维瘤病患者；具备2 项或2 项以上即可诊断为Ⅰ型神经纤维瘤病。

Ⅰ型神经纤维瘤病患者血压升高包括原发性和继发性。继发性高血压常见于肾动脉狭窄、主动脉缩窄或嗜铬细胞瘤。神经纤维瘤病并发血管病变的概率为1%～3%，可累及小、中及大血管，表现为狭窄、闭塞、出血、动脉瘤、动静脉畸形和动静脉瘘等，血管狭窄和动脉瘤最常见。肾动脉最常受累，其次为肠系膜上动脉、颅内动脉等；该患者符合神经纤维瘤的血管病变特征。然而这些病变常见于大动脉炎患者[5]，该患者C 反应蛋白增高，但血沉及风湿免疫指标均正常，腹主动脉管壁无明显增厚，其他动脉造影未见明显异常，且血管内超声提示肾动脉狭窄局限，其余部位内中外膜未见明显异常，以上提示大动脉炎诊断难以成立。

Ⅰ型神经纤维瘤病所致的肾血管性高血压，患者比较年轻，首选介入治疗，单纯球囊扩张短期和长期效果良好[6-7]。该患者经过双侧肾动脉球囊扩张后，1、3、6 个月复查，血压和肾功能控制良好，并开始逐渐减量降压药物，远期疗效有待于后续随访。