尤昭玲中医辅治体外受精-胚胎移植卵巢低反应经验❋

杨永琴，尤昭玲

(1. 甘肃中医药的大学,兰州 730000； 2. 湖南中医药大学附属第一医院，长沙 410007)

近30年来，以体外受精-胚胎移植(in vitro fertilization and embryo transfer，IVF-ET)等相关的助孕为代表的辅助生殖技术，为不孕不育症患者开辟了新的治疗途径。但卵巢低反应(poor ovarian response，POR)是辅助生殖助孕中面临最棘手的问题，它包括获得有效卵子数量少、可移植胚胎数量少或无胚胎移植、取消治疗周期率高等。研究表明，卵巢低反应的发生率大约为9%～24%[1]，因为卵巢低反应而取消的IVF-ET治疗周期大约为15%～24%[2]。拮抗剂方案是目前针对卵巢功能低下、前次促排卵反应不良患者的一种较灵活的方案。近年来，中医药越来越多地参与辅助生殖技术。大量的研究资料发现，中医药是提高IVF-ET成功率的一个可行途径。近l0余年来，尤昭玲教授应用中医药治疗辅助生殖并且在临床实践中逐步形成了辅助生殖的中医辅治思路及具体方案。笔者有幸在囯家名中医传承室尤昭玲妇科工作室跟师学习，受益匪浅，现将其IVF-ET的卵巢低反应拮抗剂方案的中医辅助调治经验及个人领悟总结如下。

1 病因病机

中医学尚无“卵巢低反应”的病名，根据临床表现属于中医学“血枯” “闭经”“月经量少”“不孕”“经断前后诸症”等范畴。

1.1 肾虚为本，脾肾两虚

《素问·上古天真论》曰“女子七岁，肾气盛，齿更发长……五七，阳明脉衰，面始焦，发始堕。六七，三阳脉衰于上，面皆焦，发始白。七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也”，已提出了月经、孕育与肾气的密切关系，月经的正常行经与闭绝与肾气的盛衰密切相关，有子与无子与肾气的关系密切。《傅青主女科·调经》曰：“经水出诸肾”“经水非血，乃天一之水，出自肾中”“经本于肾”“经水早断，似乎肾水衰涸”[3]，都说明肾与月经的密切关系，肾虚是经水断绝的重要病机。脾是后天之本，肾是先天之本，脾的健运化生精微需借助肾阳的温煦，故有“脾阳根于肾阳”之论。肾中精气也有赖于脾运化水谷精微的培养及充养才会充盛，即先天温养后天，后天滋养先天，先后天相互资助滋养。

1.2 冲任瘀阻

瘀为本病重要的病理环节之一，因肾虚日久，或肝失疏泄，或经血受寒均可引起瘀血形成。唐荣川《血证论》云：“女子胞中之血，每月一换，除旧生新。旧血即瘀血，此血不袪，便阻化机。[4]”如瘀血瘀阻冲任，便影响冲任气血运行和胞宫、胞脉、胞络的气血运行，因而影响卵泡的生长发育及排出。因瘀血阻于脉道，故血不得下，血海不能满溢而致闭经。瘀为本病的之要，因肾虚日久或肝失疏泄，或经血受寒均可致瘀血形成。

2 独创望眼辨巢法

尤昭玲通过多年的临床观察发现，临证时可依据患者眼睛的形、神、色等来判断卵巢功能，并独创“望眼辨巢”法，为此病诊断治疗提供了重要的依据。根据“五轮学说”，以眼部不同部位的形色变化来诊察机体情况。卵巢功能的盛衰会直接影响着女性的机体状况，眼睛是整个人体全息的缩影，所以眼睛的局部变化可反映女性卵巢的功能状态，即“有诸内者必形诸外”。如见火轮锐眦、内眦外侧红润光亮、无癍，气轮白晴滋润、明亮、无充血，风轮黑晴与白晴黑白分明而无交融错接，水轮转动灵活、光彩有神是卵巢功能旺盛的表现。若火轮锐眦及内眦呈青褐色，外侧可见斑块或斑点；气轮白晴均匀性充血，泪水汪汪；风轮外缘呈放射状，黑白交融；水轮无神、无光；肉轮晦暗可见散在的癍块或癍点，则为卵巢功能衰退的征兆。

同时通过中医望闻问切收集病人资料，再结合现代医学的相关辅助检查，如女性内分泌激素6项、AMH检查以了解下丘脑-垂体-卵巢轴的功能状态，通过B型超声可了解子宫的大小、卵巢的大小及窦卵泡的数目。综合分析以上资料，对卵巢低反应可以作出明确诊断。

3 中医辅助治疗

尤昭玲提出并独创的“冰山理论”认为，卵巢中的担当卵泡巳凋亡耗绝，但沉寂或沉睡于卵巢基质的基始卵泡，犹如藏于冰山之下尚尤存在。先天禀赋封藏已尽，肾主生殖已无力回天，但可借助后天脾胃水谷精微充填转化，暖巢养泡，唤醒、滋育卵巢内基始卵泡担当调经孕育职责。尤昭玲以分阶段二期三法治疗，分阶段治疗为进入辅助生殖周期前治疗及进入辅助生殖周期后治疗；二期是促排期及移植期，三法是中药汤剂、食疗及耳穴贴治法。

3.1 分期三法，特色治疗

3.1.1 进周前 进周前治疗需索源辨治，如高龄者随年龄的增加、卵巢储备功能降低、卵子数目减少的同时，卵子质量也在不断下降。可参照卵巢早衰以中药辨证治疗，亦加用养泡煲及养膜粥。如因相关疾病累及如子宫内膜异位症、多囊卵巢综合征、卵巢发育不良、结核、甲低、免疫抗体异常等，进周前中医辅治应以辨治相关病证及护卵养膜调理。如盆腔手术史者，在进周前应以调整着床内外环境、辨治手术相关病证及调理卵巢功能为主，给予暖巢煲、养泡煲交替使用。

月经期：治疗原发痼疾，改善着床环境。经期定位心肝脾，调血理血、祛瘀兼清热解毒。自拟内炎方：党参、黄芪、白术、蒲公英、紫花地丁、木槿花、两面针、石见穿等共6剂，水煎服每日1剂。如伴有子宫肌瘤加入生麦芽、生鸡内金、荷叶、珍珠母；如巧囊加入土贝母、土茯苓、土鳖虫、山药、红景天、绞股蓝；如输卵管积水加入白芷、皂角刺、赤小豆、薏苡仁；如卵巢囊肿加入土贝母、土茯苓等。

月经期后：经后脾肾双补，护卵养泡。定位肾脾肝心，益肾健脾、护卵养泡、助膜长养。自拟助卵汤：党参、黄芪、白术、黄精、三七花、桑椹子、黑枸杞、月季花、橘叶等。党参、黄芪、白术、山药健脾益气；月季花、橘三七花宣散脉络，改善微循环血供，助卵成熟，诱卵排出；桑椹子、黄精补肾填精，濡养精卵及胞宫。纵观全方以补肾健脾为主，兼顾活血宣散，使得脾肾得养且改善卵巢功能，提高卵子数量及质量。

进周前连续治疗3个月后，月经的第11天复查阴道彩色B超评价卵巢、卵泡及子宫内膜情况，并观察基础体温变化。如2个月已提示基础体温双相，提示有排卵，可以考虑进周治疗。

3.1.2 进周后 根据体外受精-辅助生殖技术的拮抗剂方案，进周后进行促排期、移植期等不同治疗。尤昭玲认为，进周期后治疗的目的是募集到多个、好的卵泡，促进着床，予以保胎，降低流产。

促排期： 治疗定位于肾心脾三脏，需益肾助卵、温阳通络。肾主生殖藏精，卵子属生殖之精范畴，肾精充盛是卵子发育成熟的物质基础，肾阴不足卵子缺乏物质基础不能成熟，肾阳亏虚不能温煦肾阴的生化和滋长，易导致卵子发育不良。肾为先天之本，脾为后天之本，如此脾肾双补、补肾益精、健脾益气，后天助先天合力共助卵泡发育和内膜长养。此期勿使用活血化瘀、通经活络、收敛固涩、凉巢寒宫之药物和治疗方法。

自以促排针开始，以促排中药IVF促排方8付(药物组成：熟地、百合、山药、莲肉、桑椹子、覆盆子、菟丝子、枸杞子、玄参等组成)加减，以促排煲2个(由黄精、巴戟天、三七花、百合等组成)，于促排的第3、6天服用。

移植期：此期定位“脾”“心”“肾”三脏，需健脾滋肾、益气摄胎。脾主运化，化生水谷精微，脾运则使胞宫精气盈满，内膜得以长养，提高内膜容受性，利于胚胎着床，且脾气健运，摄胎有力。肾主生殖系胞脉，胞胎的稳固与长养同样需要肾精的充实与肾气的稳固。先后天互滋，以达生生不绝。心主神明主血脉，系胞宫脉络，养心则血生，心宁则胎安，因此胚胎的顺利植入与脾心肾三脏有关。自移植的第1一天开始给予移植IVF养胎方12付(由党参、黄芪、白术、苏梗、山茱萸、山药、莲须、补骨脂、肉苁蓉、寄生、川断、甘草组成)，给予着床煲2个(由精党参10 g，精黄芪10 g，龙眼肉5 g，三七花3 g等组成)，移植的第2、9天服用，以促进着床。

尤昭玲认为行卵巢低反应IVF-ET妊娠后，因内分泌激素低，流产率很高，受拮抗剂黄体功能影响，移植后需要加大黄体支持力度。故提出安胎前移的安胎二步法，孕后当以早介入、早安胎为首务。在确诊已着床后，尽早辨证运用益气载胎、益气摄胎、补肾固胎、宁心安胎、调肝养胎的治疗方法。孕28～40 d以健脾托胎、摄胎为主，补肾系胎、固胎为辅辨治。孕41 d之后以补肾系胎、固胎为主，健脾养胎为辅辨治。尤昭玲以自拟中药养胎方加减：党参、黄芪、白术、苏梗、山茱萸、山药、甘草等，安胎煲(由精党参、精黄芪、精莲肉、精枸杞等组成)每5 d吃1煲，以健脾补肾、养血安胎。安胎时要慎用、禁用HCG，中医辅治慎用升提之品。

3.1.3 特色辅助治法 耳穴贴刺：进周前：取内分泌、皮质下、肝、肾4穴贴压、轻柔按穴，每日2次，每次10 min。促排期取内生殖器、盆腔、心、肾4耳穴贴压，轻柔按穴。移植期取脾、心、肾、肝 4耳

穴贴压，轻柔按穴。食疗法：尤昭玲也主张药食并补，如在服用助卵方治疗的同时，合理配以自创的“暖巢煲”“养泡煲” “养春粥”“增泡糊”“养巢糕”等，均具有补肾益精、暖巢养泡的作用，以助卵巢功能的恢复，或延缓卵巢功能减退。必要时给予新鲜铁皮石斛打汁冲水服滋养肾阴，促进卵泡的生长。

4 典型病案

林某，女，31岁，主诉行IVF-ET拮抗剂方案进周前就诊，患者因双侧输卵管炎、左输卵管阻塞，右输卵管不畅、多发肌瘤、甲低，曾于2013年3月孕53 d胎停行清宫后月经量少，于中信湘雅遗传生殖医院行IVF-ET治疗。2014年11月4日初诊：欲2014年12月予以拮抗剂方案进周，辅助检查9月19日月经第2天的性激素6项提示，FSH为8.76 mIU/mL，LH为3.69 mIU/mL，FSH/LH>2,抗苗勒管激素(AMH)0.632 ng/ml。10月23日TSH促甲状腺素4.463 mU/L，B超示卵泡数量少3～5个。症见纳食可，睡眠可，大小便正常，舌淡红，苔薄白，脉弦细数。中医诊断不孕，辨证属肾阴虚，治宜滋肾阴、促排卵，给予养泡煲1个，IVF-促排8付加减，熟地、百合、山药、莲肉、桑椹子、覆盆子、菟丝子、枸杞子、甘草。促排的第1天到第8天治疗，促排煲2个治疗。取卵4个空泡考虑失败的原因是患者卵巢功能低下，未能给予中医药滋肾阴长卵泡治疗，只给予促排治疗，故取卵泡为空泡。2014年12月30日复诊，因IVF-ET失败，给予助卵14付，月经后服用促进卵泡生长，药物组成：党参、黄芪、白术、黄精、三七花、桑椹子、黑枸杞、月季花、橘叶。内炎6付，经期服用，药物组成：党参、黄芪、白术、蒲公英、紫花地丁、木槿花、两面针、石见穿、生麦芽、生鸡内金、珍珠母，6剂水煎服，每日1剂。2015年3月22日复诊，欲行拮抗剂进周，给予IVF-促排8付，促排煲2个，养泡煲3个治疗。2015年4月拮抗剂进周取卵5枚，受精2枚。2015年4月7日复诊：4月9日移植2个胚胎，IVF养胎方12付，药物组成：党参、黄芪、白术、苏梗、山茱萸、山药、莲须、补骨脂、肉苁蓉、寄生、川断、甘草，着床煲2个辅助着床治疗。2015年4月18日复诊：自测尿妊娠试验阳性，给予养胎10付，安胎煲2个保胎治疗。2015年4月30日复诊：移植22 d，其友代诉已孕，二便调，4月27日β-HCG为7047IU/L，P为190.8 nmol/L，给予 养胎10付，安胎煲2个治疗。2015年5月7日复诊：移植29 d，5月4日查β-HCG为37282IU/L，P为190.8 nmol/L，5.8B超提示孕囊32×13 mm，卵黄囊3.5 mm，胚芽3.1 mm。其夫代诉二便调，睡眠质量差， 给予养胎10付， 安胎煲2个,后未行随访。

按语：患者为卵巢低反应患者，初诊有肾阴虚表现，因患者给予拮抗剂方案已进入周期，只能给予促排卵治疗，未能给予滋肾健脾促卵泡生长，故取卵泡为空泡，IVF-ET失败后给予助卵汤，月经后服用促进卵泡生长，经期服用内炎方清扫着床环境治疗，治疗3个月后再次进入周期，给予促排治疗，取卵泡5枚、受精2枚给予移植，同时给予养胎方及着床煲促进着床治疗，自测尿妊娠试验阳性，给予养胎方及安胎煲保胎治疗。卵巢低反应行IVF-ET进周前的治疗很关键，卵泡才能发育，进入周期后的随周期治疗也很重要，能促进卵泡的发育排出和胚胎着床及长养，有助于IVF-ET的成功。