球囊压迫法在基层医院处理孕囊型子宫瘢痕处妊娠中的价值

杨贵霞 徐 阳 杨翠英

（德州市妇幼保健院妇科，山东 德州 253011）

剖宫产瘢痕处妊娠（cesarean section pregnancy，CSP）指进行过剖宫产术后的患者再次受孕时，孕囊着床于剖宫产瘢痕部位的一种异位妊娠，极为罕见[1]。近年来随着我国剖宫产率的上升、二胎政策的开放，其发病率逐年上升[2-3]。因其着床部位子宫壁菲薄且血管丰富，若术中处理不当，极易出现大出血现象。本文对我院收治的100例孕囊型CSP患者的临床资料进行回顾性分析，探讨球囊压迫对于基层医院处理孕囊型CSP患者清宫术中的止血作用，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：2015年12月至2016年10月就诊于我院100例孕囊型CSP患者，年龄21~45岁，平均（33.5±5.36）岁。既往有≥1次剖宫产史 （其中29例2次），术式均为子宫下段横切口剖宫产；有药流或人流史的56例；均有停经史，时间40~68 d，平均50.6 d；阴道出血主诉81例，无临床症状17例；血β-HCG检测值2247 mIU/mL~≥50000 mIU/mL。均经阴道超声显示子宫峡部剖宫产切口处妊娠图像确诊。

1.2 诊断标准

1.2.1 诊断标准[4]：超声下见孕囊位于子宫峡部前壁瘢痕处，孕囊形态多欠规则，可见胎芽及胎心等。孕囊与膀胱壁之间子宫肌层变薄或该处肌层不连续，孕囊位置大部分位于宫腔内。孕囊周围血流信号较丰富，滋养血管来自切口肌层。对于超声诊断有疑问者，行宫腔镜检查明确孕囊位置。

1.2.2 临床纳入标准[4]：具剖宫产手术史；停经史或伴停经后阴道流血等症状；血β-HCG升高或尿妊娠试验阳性；影像学见孕囊位于剖宫产子宫峡部前壁瘢痕处。

1.3 治疗方法：入院后完善相关查体，查无禁忌，予（甲氨蝶呤）MTX 1 mg/kg一次性静脉注射，联合米非司酮50 mg，口服，1天2次，杀胚治疗并监测血β-HCG变化，1周后行宫腔镜下清宫术，术前2 h阴道后穹隆放置米索前列醇400 μg，建立静脉通道，常规消毒外阴及阴道，铺无菌洞巾，行超声检查再次确定子宫位置、孕囊位置及宫腔内出血量等，置镜后见孕囊附着准确位置，快速行负压吸引术（压力200~300 kPa）吸出孕囊，并快速搔刮余部位蜕膜组织，术闭即刻超声引导下于瘢痕处放置双腔Foley球囊注水直至球囊外口无活动性出血流出，固定Foley导尿管位置，术后根据出血情况逐渐抽出球囊中生理盐水至导尿管拔除。

2 结 果

回顾性统计患者术中出血量50~80 mL，术后阴道流血平均天数5~7 d，β-HCG下降至正常值时间平均为2周，手术成功率100%，无术中输血情况，无2次清宫患者。

3 讨 论

CSP属于剖宫产的远期并发症之一，其发生原因尚不明确。目前大多数学者认为有以下几种原因[5]：剖宫产子宫下段缝合错位及愈合不良；瘢痕处子宫内膜与其他部位子宫内膜发育不同步；子宫内膜炎、子宫蜕膜发育不良；辅助生殖技术的运用，移植多个胚胎；还有某些子宫生物学因素等。

明确CSP的诊断，多结合病史、症状及体征，结合相关辅助检查（血β-HCG、阴道超声、MRI等）明确诊断，其中超声是最简便、经济可靠的诊断方法。早期CSP患者多因出现停经后阴道流血容易被误诊为先兆流产、难免流产等而延误治疗，也有少数患者没有阴道流血的症状。一旦被误诊或未及时就诊，容易出现子宫破裂大出血、胎盘植入等并发症而危及生命。

根据孕囊生长的位置及超声影像特征可将CSP分为孕囊型和包块型两类[6]。孕囊型超声图像特征：孕囊位于子宫前壁瘢痕处，孕囊形态多欠规则，靠近瘢痕处较狭长，或可见卵黄囊、胎芽及胎心等；孕囊与膀胱壁之间子宫肌层变薄或该处子宫肌层不连续，孕囊较大部分位于宫腔内。CDFI：孕囊旁可见丰富血流，显示滋养血管来自切口肌层。包块型超声图像：子宫下段切口处见杂乱回声团块，正常子宫肌层菲薄或消失，切口与肌层分界不清，回声杂乱，内可见血流信号丰富，阻力下降。

MTX+米非司酮杀胚降低绒毛活性已被广泛运用于临床，近年来也有不少报道将其应用于CSP的处理中[7]。MTX属于叶酸拮抗剂，使CSP患者滋养细胞分裂受阻，胚胎发育停止而死亡[8]。米非司酮与孕激素受体竞争性结合，具抗孕激素作用，使绒毛及蜕膜组织变性，继而使胚胎停止发育。MTX+米非司酮二者联合应用，降低了MTX的使用量及不良反应，效果优于单一用药[9]。球囊压迫在治疗清宫后止血及产后止血中早已应用广泛[10]。球囊止血的原理在于：球囊压力均匀，配合缩宫素药物促进子宫收缩，压迫子宫血管闭塞；借助患者本身的凝血功能，促进子宫瘢痕处位置血栓形成；另双腔球囊有引流宫腔积血的作用。球囊压迫方法不需要价格高昂的介入治疗设备，技术操作简便。基层医院对于CSP的诊治条件不足，且基层患者的经济条件有限，我院将这一止血原理进行借鉴，应用于孕囊型CSP患者的处理，减少其术中的出血量，并降低了患者的花费。

但基层大夫仍需严格掌握适应证，谨慎应用，作为孕囊型CSP在基层医院处理的首选方案。此外，CSP的预防是将来我们医务工作者需要思考的问题，降低剖宫产率，严格把握剖宫产指征，提高剖宫产手术的操作水平才能真正降低CSP的发生。