阜阳市2008～2016年手足口病流行病学及病原学特征分析

马婉婉，吴家兵，孙 良，许文波，龚 磊，陈 芳，冀天娇，史永林，万俊峰，陈国平，宋丹丹，李 李

手足口病(hand-foot-mouth disease，HFMD)是主要由肠道病毒71型(EV-A71)和柯萨奇病毒A组16型(CV-A16)等多种肠道病毒引起的常见急性传染病，多见于5岁以下儿童[1]。大多数患儿为轻症病例，临床上以发热和手、足、口腔等部位出现皮疹或疱疹为主要特征，少数患儿可在短期内发展为重症病例，出现无菌性脑膜炎、脑炎、急性驰缓性麻痹、神经源性肺水肿和心肌炎等并发症[2]。2008年3月阜阳市暴发了HFMD疫情，共导致22名幼儿不明原因的死亡[3]。随后我国多个省份出现HFMD的暴发或流行，且均有死亡病例报道[4-5]。自2008年5月HFMD被纳入丙类法定报告传染病以来，阜阳市HFMD年发病数和发病率一直排在安徽省首位[6]。该研究通过对HFMD监测数据进行系统分析，了解HFMD的流行特征和肠道病毒病原谱变化，揭示HFMD的致重症和死亡规律，为防控措施提供科学依据。

1 材料与方法

1.1病例资料2008～2016年阜阳市HFMD病例数据来源于“中国疾病预防控制信息系统”；病原监测数据来源于阜阳市疾控中心实验室。人口学资料来源于阜阳市统计年鉴。

1.2研究方法

1.2.1病例诊断标准 按照原卫生部发布的《手足口病诊疗指南(2008版)》和《手足口病诊疗指南(2010版)》的病例定义标准进行诊断。

1.2.2标本采集 按照原卫生部发布的《手足口病预防控制指南(2009版)》要求，阜阳市2009～2016年每个县(区)每月最少采集5例首次就诊的普通病例标本(咽拭子、粪便等)；当月病例总数少于5例时全部采样；所有重症和死亡病例采样。

1.2.3实验室检测方法 标本先提取病毒RNA核酸-20 ℃备用，再采用江苏硕世生物技术有限公司的肠道病毒通用型(JC20101)、EV-A71型(JC20102)和CV-A16型(JC20103)实时荧光定量PCR试剂盒进行肠道病毒核酸检测和分型鉴定。

1.3统计学处理采用描述流行病学方法分析病例的三间分布，运用Excel 2007、SPSS 16.0软件进行统计分析。采用χ2检验分析数据，检验水准α=0.05。使用Mapinfo8.0软件制作专题地图。

2 结果

2.1发病概况2008～2016年阜阳市累计报告HFMD病例184 133例，年均发病率为257.83/10万。发病率波动在109.23/10万到389.37/10万之间，差异有统计学意义(χ2=2343.69，P<0.05)，呈现偶数年高发、奇数年低发的流行特征。报告重症病例1 504例，年均重症率为0.98%，死亡病例40例，年均死亡率为0.054 4/10万，见表1。

2.2时间分布因2008年5月HFMD纳入法定传染病管理，数据不全，从2009～2016年的报告数据总体来看，阜阳市HFMD发病时间分布呈现明显的季节性，4～7月份为流行主高峰，报告病例106 997例，占总数的58.11%；10～12月为流行小高峰，报告病例252 60例，占总数的13.72%，呈现“拖尾”现象。重症病例的发病曲线和高峰期与HFMD病例基本一致，见图1。

2.3地区分布2008～2016年，阜阳市8个区(县、市)每年均有HFMD病例的报告，累计报告病例数排在前3位的分别为临泉县(30 498例)、颍州区(29 512例)和颍上县(27 662例)，各区(县)发病数差异有统计学意义(χ2=20 234.82，P<0.05)。阜阳市年平均发病率为257.83/10万，8个区(县)年平均发病率排在前3位的分别是颍州区(493.43/10万)、颍泉区(361.08/10万)和颍东区(335.18/10万)，见图2。

2.4人群分布2008～2016年，阜阳市报告的HFMD病例主要集中于5岁以下年龄组，共173 463例，占病例总数的94.20%，尤其是3岁以下年龄组(138 846例)，占病例总数的75.41%。病例中男115 090例，女69 043例，男女性别比为1.67 ∶1。男性年平均发病率为328.40/10万，女性年平均发病率为194.35/10万，男女性别发病差异有统计学意义(χ2=12 153.04，P<0.05)，男女性别比从2008年的1.9 ∶1到2016年的1.52 ∶1，呈现逐年下降的趋势。见表2。病例职业构成中以散居儿童最多，为177 641例，占病例总数的96.47%。

表2 2008～2016年阜阳市HFMD病病例年龄、性别分布

图1 2008～2016年阜阳市HFMD病例及重症病例月分布

图2 2008～2016年阜阳市HFMD病例数和年平均发病率地区分布A：HFMD病例地区分布；B：HFMD发病率地区分布

2.5病原学监测结果2008～2016年实验室共检测阜阳市HFMD病例标本4 084份(2008年部分数据来自中国疾控中心脊灰实验室，其余来自阜阳市疾控中心实验室)，肠道病毒核酸检测阳性2 423份，阳性率为54.60%；其中EV-A71阳性1 160份，占47.87%；CV-A16阳性275份，占11.35%；其他肠道病毒阳性988份，占40.78%。

不同年份的优势病原呈现不同流行趋势，EV-A71、其他肠道病毒和CV-A16同时存在，交替流行。2008年以EV-A71为绝对优势病原，占87.50%。2009～2011和2013～2014年EV-A71为优势病原，2012和2015～2016年以其他肠道病毒为优势病原。

不同类型病例中，优势病原不同：轻症病例阳性标本中，EV-A71 型922份(占43.37%)，其他肠道病毒型944份(占44.40%)，CV-A16型260份(占12.23%)；重症病例标本中，EV-A71型225份(占79.23%)，其他肠道病毒型44份(占15.49%)，CV-A16型15份(占5.28%)；死亡病例标本中，EV-A71型13份，占100%。从2008～2016年病原谱构成变化来看，轻症病例中病原分布呈现EV-A71、CV-A16和其他肠道病毒型交叉流行趋势，当以EV-A71为优势病原时，重症和死亡病例的比重增加，见表3。

3 讨论

2008～2016年阜阳市累计报告HFMD 184 133例，每隔1年出现1次疫情高发，与马来西亚、中国台湾、日本等地[7]报道的时间间隔相似，年平均发病率为279.45/10万，远高于全国及周边省份HFMD年平均发病水平[8-9]，报告重症病例1 504例、死亡病例40例，年平均重症率和年平均死亡率远高于安徽省[8]和全国[10]平均水平，提示阜阳市是安徽省HFMD防治工作的重点地区。

3.1抓住防控工作的重点时间段阜阳市HFMD发病时间分布呈现明显的季节性流行特征4～7月份为主要流行高峰，10～12月为流行小高峰，呈现明显的“拖尾”现象，与我国大部分地区相同[11]，可能和气候条件变化及CV-A16、其他肠道病毒病原特性有关[12-13]。重症病例的流行曲线与总体病例相似，同样主要集中于4～7月，提示此为阜阳市HFMD防控工作的重点时间段。

3.2关注重点县区和重点人群阜阳市累计报告病例数排在前3位的分别是临泉县、颍州区和颍上县，年平均发病率排在前3位的分别是颍州区、颍泉区和颍东区，这些县区高发的原因可能与人口密集程度、居民就医意识和卫生习惯有关，是防控工作的重点地区。阜阳市HFMD发病逐渐集中在5岁以下尤其是3岁以下年龄组，这与全国[13]和安徽省总体规律相同[6]，说明人群在病毒的长期流行中积累了免疫抗体，低龄幼儿是HFMD的重点防护人群。男性年平均发病率高于女性，与我国其他省市相似[14-15]，可能是由于男性儿童性格好动，活动范围较大，卫生习惯较差，因此接触病毒的可能性更高[5]。职业构成以散居儿童为主，可能与散居儿童年龄较小、监护人相关知识缺乏有关，应加强针对监护人群的HFMD健康教育工作。

表3 2008～2016阜阳市不同类型HFMD病例病原谱构成[n(%)]

3.3加大其他肠道病毒的分离鉴定工作从阜阳市报告HFMD实验室诊断病例来看，其他肠道病毒和CV-A16在EV-A71流行期间暴发，且近几年其他肠道病毒引起 HFMD 感染的比例大幅度增加。这说明导致HFMD发生的主导毒株是交替出现的，由于不存在交叉免疫作用，当一种毒株通过自然感染建立的免疫屏障达到一定水平阈后，另一种毒株就会发挥主要作用，所以应加强病原监测，加大其他肠道病毒的分离鉴定工作，确定其中主要流行毒株，以此来指导HFMD疫苗的正确使用。

3.4降低重症和死亡病例发生重症病例病原中，EV-A71型占83.05%；死亡病例病原中，EV-A71型占100%，说明EV-A71是导致阜阳市HFMD病例重症和死亡的绝对优势致病原，与河北省[14]、陕西省[15]等的病原研究结果类似。提示今后实验室检测工作中需要密切关注EV-A71在实验室诊断病例病原中所占比例，当比重较大时，应及早采取相应的防控措施。另外，EV-A71 的基因多态性逐渐增加，基因的多态性增加与病原体的流行规模增大相关联，因而尽快推动高危及易感人群的疫苗接种工作，将为阻断 HFMD等疾病的大规模流行提供保障[16]。