精索静脉曲张

男性总体人群中精索静脉曲张的发病率为15%，大多数发生在左侧，大部分为单侧发病，也有双侧发病。在原发性男性不育患者中，精索静脉曲张的发生率达35%～40%，在继发性男性不育患者中其发病率更高。

目前精索静脉曲张的病因学仍不十分清楚，一般认为与以下几个因素有关：（1）人体长时间站立位会影响精索静脉血液自下向上回流；（2）静脉壁及其周围结缔组织薄弱，或提睾肌发育不完全，削弱了精索内静脉周围的依托作用；（3）静脉瓣膜缺损或关闭不全。精索静脉曲张多发生于左侧，右侧或双侧发生率较低。精索静脉曲张多发于左侧是因为：（1）左侧精索内静脉较右侧长，导致左侧静脉压高；（2）左侧精索内静脉以直角汇入左肾静脉，而右侧精索内静脉以钝角汇入下腔静脉；（3）左侧精索内静脉位于乙状结肠后面，可能受到乙状结肠的压迫；（4）左肾静脉位于主动脉与肠系膜上动脉之间，可能会受到压迫，影响静脉回流；（5）右髂总动脉可能压迫左髂总静脉，使左侧输精管静脉回流受阻。

精索静脉曲张引起不育的机制与许多因素的综合作用有关。目前公认的是精索静脉曲张与睾丸温度升高、精索静脉内压力增高、睾丸组织内二氧化碳蓄积、毒性物质影响、抑制睾丸内分泌功能等因素。各种因素导致睾丸体积的进行性缩小、精液质量下降和间质细胞功能减退，从而引起不育。有研究表明，正常精索逆流机制丧失导致睾丸局部温度升高、组织缺氧、肾或肾上腺激素代谢产物的反流可能是引起精液质量下降的原因。

精索静脉曲张多见于20～30岁的青年男子。有很多精索静脉曲张病人通常是在出现不育症时检查发现，此时有表现为少精子症、弱精子症、畸形精子症或这几种异常的不同组合。病人取站立位时可有阴囊胀大，伴有沉重及坠胀感，有时可向下腹部或腹股沟区放射，在站立行走时症状加重，而平卧休息时症状可减轻。大多数情况下，临床症状和静脉曲张程度可不一致，有时可伴发失眠、头昏、食欲减退等神经衰弱的症状。查体取患者站立位，可见阴囊部位有扩张和扭曲的浅蓝色蔓状静脉丛，仔细触诊，可感觉到曲张静脉如蚯蚓团状。可利用站立位屏气动作（即Valsalva动作，随着腹压增加，静脉随之扩张）来判断精索静脉曲张的程度。根据触诊结果，可将精索静脉曲张分级如下：

（1）仅能在Valsalva动作试验时触摸到曲张的精索静脉为I度。

（2）无需行Valsalva动作试验即可触摸到曲张的精索静脉为II度。

（3）肉眼即可见到曲张的精索静脉为III度。

有的时候较轻的精索静脉曲张比较难诊断，而且如果患者之前有阴囊手术史、鞘膜积液或睾丸下降不全时，触诊将更加困难，此时需要借助超声检查。

同时还需要对睾丸的大小、质地进行检查。若同时伴有睾丸缩小，且质地变软，则说明睾丸生精功能不全。通过精液检查可明确睾丸的生精功能是否已受损。大多数精索静脉曲张患者的精液检查可表现为精子浓度减少、活动力下降、畸形精子比例增加，有时可在精液中见到较多圆细胞，此类圆细胞大多数为未成熟的精子细胞或精原细胞，这说明睾丸生精功能受损。

精索静脉曲张的治疗需要根据患者的年龄、婚育状况、曲张程度分级等确定。对于尚未结婚或已婚无生育需求的临床症状不明显的轻度曲张患者，可不予处理。若有轻微的症状，可通过使用阴囊托或穿护身裤，以促进血液回流，减轻临床症状，同时应注意性生活频率，避免性生活过度，以减少盆腔及会阴部静脉充血。对于症状较重，曲张程度分级较高或非手术治疗疼痛不缓解者，或者虽曲张程度分级不高，但精液检查明显异常，如较严重的少精子症、弱精子症、畸形精子症的患者，均可采用手术治疗。手术方法包括开放性手术、腹腔镜下手术和栓塞治疗。开放性手术可分为常规高位结扎手术和显微镜下高位结扎手术。前者手术费用低，但并发症发生概率相对后者较高，且易漏扎曲张静脉；后者虽然费用较高，但其并发症发生率较低，且可以完全结扎曲张静脉，复发率较低。相对开放性手术来说，腹腔镜下手术创伤小，恢复快，但费用也较高。栓塞治疗需要在精索内静脉造影检查明确没有更多分支和侧支时进行，否则不宜行栓塞术。栓塞治疗方法简单，费用较低，恢复较快，但一旦栓塞剂脱落，可造成较严重的血栓性静脉炎、附睾炎、睾丸萎缩和肾周炎。

虽然精索静脉曲张在手术治疗后能解除阴囊胀痛，但是患者的精液质量需要在手术后3～6个月才有所改善，其改善的效果与曲张的程度有关。一般在手術后3个月开始进行精液检查，以评估精液改善情况。通常建议在手术后6个月开始尝试怀孕。

张军荣

副主任医师，任中华医学会计划生育分会青年委员会委员、浙江省医学会男科学分会委员、浙江省性学会性与优生优育专业委员会委员、浙江省性学会性中医专业委员会委员。曾参与多项国家级和省级科研课题。