脊髓亚急性联合变性的诊治进展

张凌峰　刘正峤

【摘 要】：脊髓亚急性联合变性（subacute combined degeneration of the spinal cord，SCD）作为神经系统变性病之一，主要是由于患者维生素B12缺乏导致。患者的症状呈现出多样性及非特异性，容易出现漏诊和误诊，而延误治疗会造成神经系统不可逆损害，本文对SCD的诊治进展作一总结，以提高对该病的认识。

【关键词】：脊髓亚急性联合变性；神经系统变性病；临床诊治

【中图分类号】R744.6 【文献标识码】A 【文章编号】1672-3783（2019）01-03--01

脊髓亚急性联合变性（subacute combined degeneration of the spinal cord，SCD） 是由于维生素B12的摄入、吸收、结合、转运或代谢障碍导致体内维生素B12缺乏而引起的神经系统变性病。患者的脊髓侧索、后索以及周围神经常常受累，病理表现为髓鞘脱失和轴突变性，严重时大脑白质及视神经也可受累。

一 病因及发病机制：SCD的出现同患者维生素B12缺乏密切相关。在核蛋白合成及髓鞘形成时，维生素B12作为一种重要的辅酶，影响大部分血液系统及神经系统中的甲基化反应，如果维生素B12缺乏，甲基化反应受到影响，髓鞘及核蛋白的合成出现障碍，进而可引起神经轴突变性，而由轴突变性产生的中间产物的毒性作用又会引起髓鞘脱失 [1]。人体摄入的维生素B12又必须与胃底壁细胞分泌的内因子结合才能在回肠远端被吸收利用。SCD多见于营养不良、长期酗酒、素食主义者、慢性萎缩性胃炎、胃大部切除术、肠炎、长期使用质子泵抑制剂或双胍类药物、转钴胺蛋白II缺乏的遗传病等[2]。许多文献报道，N2O的滥用以及过度暴露会使维生素B12钴原子出现不可逆的氧化反应，从而导致维生素B12活性丧失，使维生素B12缺乏更为严重[3]。此外，也有研究发现甲状腺激素在哺乳动物肠道干细胞发育及胃肠道功能维持方面起着关键的作用，甲状腺激素减少或过多都会引起胃肠功能紊乱，导致维生素B12摄入不足或吸收障碍[4]。

二 临床表现： SCD好发于中老年人，男女发病率无明显差异，起病隐匿，进展较为缓慢。患者胃肠、血液、神经以及精神等系统均会出现病变表现。疾病早期可出现倦怠、贫血、舌炎、腹泻等现象，神经系统症状主要表现为双下肢动作笨拙、无力、踩棉花感及行走不稳，四肢末梢感觉异常，呈对称性刺痛、麻木和烧灼感等。查体可见步态蹒跚、步基增宽，双下肢震动觉、位置觉障碍，以远端明显，Romberg征阳性，有的可出现Lhermitte征。患者下肢不完全痉挛性瘫痪时表现为腱反射亢进、肌张力增高、病理征阳性。若周围神经病变严重时则出现腱反射减弱、肌张力降低，但Babinski征通常仍为阳性。部分患者会表现出视觉异常、括约肌功能障碍、认知功能减退、精神异常等[5]。少数患者可出现体位性低血压[6]、支气管痉挛及心律失常等自主神经症状[7]。在SCD患者中，几乎所有的患者都出现深感觉异常[8]。

三 辅助检查：（1）实验室检查：约24%～80.6%的患者血常规有巨幼细胞性贫血[9]，以往诊断SCD时，血清维生素B12水平降低属于必备条件，但是诸多研究发现，仍有部分SCD患者的血清维生素B12水平并未出降低的情况[10，11]。血清维生素B12不能直接反映组织真实水平，如果机体存在维生素B12转运及代谢障碍的情况，血清维生素B12水平可正常，但机体会出现代谢性维生素B12缺乏而出现临床症状 [12]。此外相关研究显示，血清高同型半胱氨酸以及高甲基丙二酸能够对细胞内维生素B12缺乏进行反映[13]，且在疾病早期出现，但特异度不高。Kapadia[14]研究显示， MCV（红细胞平均体积）升高也可作为判断维生素B12缺乏的一个指标，如果MCV水平不小于130fl，则几乎能够确定患者存在维生素B12缺乏。检测上述指标可辅助SCD早期诊断。此外，患者可进一步检查抗壁细胞抗体、抗内因子抗体、胃泌素等以明确维生素B12缺乏的病因[15]。（2）神经电生理检查：神经电生理检查可以为SCD的诊断提供客观凭证，它能检测出发生病变的神经组织，并对病变位置进行定位。例如：①周围神经髓鞘受损表现为运动和（或）感觉传导速度减慢；②皮质脊髓束受损可出现运动诱发电位异常；③后索病变可出现体感诱发电位异常；④视觉通路受损时视觉诱发电位也可出现异常。（3）影像学检查：MRI是目前诊断SCD唯一可靠的影像学检查方法。病变多见于脊髓的颈胸段，后索或者后索侧索同时出现病变多见，而前索病变或单纯的侧索病变较少见。SCD在MRI上的病灶表现为T1WI等信号或稍低信号，T2WI高信号。T2WI序列是病灶的最佳显示序列，病变在矢状位上呈位于脊髓背侧的纵条状高信号。轴位上，不同部位的病变具有不同的影像特征：颈髓后索的病变会呈现出“点状征”，即点状高信号，或“倒V字征”，即双侧对称线性高信号；胸髓后索的病变主要表现为“双目望远鏡征”，即双侧对称点状高信号，此外也可表现为“圆点征”，即类圆点状高信号[16]，增强扫描病变多不强化，少数可轻度强化，治疗后病灶范围缩小或消失，也可无明显变化[17]。

四 鉴别诊断：SCD通常与颈椎间盘突出、脊髓肿瘤、脊髓压迫症、视神经脊髓炎以及多发性硬化等加以鉴别。而对于铜缺乏性脊髓病（copper deficiency myelopathy， CDM）患者而言，其临床表现以及影像学特征与SCD极其相似，特别需要注意鉴别。血清铜和铜蓝蛋白降低是CDM与SCD的主要鉴别点，CDM的治疗方法主要是控制危险因素及铜替代治疗[18]。

五 治疗：SCD的预后及治疗效果与病程相关，病程越长，治疗效果越差，如在发病3个月内积极治疗有可能完全恢复，如轴突已发生破坏，预后较差，因此早期诊断和治疗是治愈本病的关键。除预防和治疗引起维生素B12缺乏的原发病因外，需及早给予大剂量维生素B12治疗。目前甲钴胺是常用的维生素B12制剂，给药方式为肌肉注射，每天 1000μg，7天后改为每周注射1次，每次1000μg，持续4周，之后每个月肌注1次，应用时间根据患者病情而定，部分患者需要终生进行药物治疗[19]。有恶性贫血者，建议叶酸每次5-10mg与维生素B12共同使用，每日3次，不宜单独使用叶酸，否则会加重神经精神症状。

总结：SCD起病隐匿，在临床表现及体征方面较为缺乏特征性，对于脊髓后索、侧索及周围神经出现病变表现的患者，应该考虑到SCD可能。血清维生素B12、同型半胱氨酸、MCV等多项指标的联合检测，能够对患者血液中维生素B12的真实水平进行准确评估，通过对患者进行神经电生理检查以及脊髓MRI检查能为SCD的神经病变提供客观依据，有利于SCD的诊断。一旦确诊或拟诊本病，应及早给予大剂量维生素B12治疗。

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