瘢痕子宫妊娠分娩时机及分娩方式的选择

罗红玉

（赣州市妇幼保健院产前诊断科，江西 赣州 341000）

瘢痕子宫指的是女性接受剖宫产手术或肌壁间肌瘤剥除手术后，其子宫出现的瘢痕。瘢痕子宫症状的出现会严重影响女性的产后恢复和再次妊娠的孕期，诱导女性发生瘢痕子宫的危险因素在于子宫弹性降低，大大增加女性子宫出血和破裂的风险。瘢痕子宫的主要诱发原因在于子宫畸形矫治术、子宫肌瘤剔除术以及剖宫产术等。近年来，随着剖宫产手术技术的发展及其应用率的提高，瘢痕子宫的发生率也呈现出逐年上升的趋势。医学统计结果证实，剖宫产手术在我国的应用率占40%以上，且无下降的趋势[1-2]。剖宫产术应用率的提高也会增加女性再次妊娠过程中瘢痕破裂的发生风险。所以，对瘢痕子宫产妇妊娠分娩时机及分娩方式进行合理选择，具有十分重要的意义。目前，临床上导致瘢痕子宫形成的最重要的原因就是剖宫产手术。但随之而来的是手术并发症，特别是剖宫产术后再次妊娠对妇女健康的影响。本研究对瘢痕子宫妊娠分娩时机及分娩方式选择进行了分析。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2016年1月至2017年1月在本院产科分娩100例瘢痕子宫产妇的资料进行了统计分析，10例肌壁间肌瘤剥除术后，90例一次子宫下段剖宫产史。与孕妇及家属告知剖宫产和阴道炎分娩的利弊后，自主选择分娩方式，分成剖宫产组50例，阴道分娩50例，年龄22～37岁，平均（29.1±5.3）岁，孕周36～40周，平均（38.2±1.5）周。

1.2 适应证 剖宫产适应证：产妇或其家属要求剖宫产；子宫壁检查证实存在过度变薄区；B超检查证实上次手术切口愈合瘢痕厚度在3 mm以内，试产会增加子宫破裂风险；试产存在异常情况，无法自然分娩；产妇存在严重内外科合并症或产科并发症；存在头盆不称、胎盘早剥、胎儿窘迫、巨大儿等异常情况。

阴道试产适应证：未合并新的手术指征，仅有一次剖宫史，剖宫产术为子宫下段横切口，距前剖宫产手术时间2年以上，本次为单胎妊娠，估计胎儿大小为＜3 500 g，无明显头盆不称；无其他产科合并症；B超检查证实上次手术切口愈合良好，子宫壁无过度变薄区，瘢痕厚度在3 mm以上。

1.3 分娩方式 剖宫产方法：通过改良侧入式腹膜外剖宫产手术技术，沿原手术切口切开皮肤层，按解剖层次逐步开腹，充分暴露产妇子宫下段，实施子宫下段剖宫产手术结束分娩。

阴道试产方法：阴道试产过程中,按产科阴道分娩常规处理，同时做好急诊剖宫产准备，严密监测产妇的生命体征、产程进展、宫缩、腹形、胎心等指标情况，如果产妇阴道试产后发现出现头盆不称、不协调性宫缩、病理性缩复环、产程停滞或胎儿宫内窘迫等情况，则需要及时改为剖宫产。如果分娩过程中产妇发生紧急情况，则可实施会阴侧切、胎头吸引方式助产。

1.4 观察指标 对比分析两组瘢痕子宫产妇新生儿Apgar评分、产后出血量和住院时间等临床观察指标情况。其中，在孩子出生后，根据皮肤颜色、心搏速率、呼吸、肌张力及运动、反射五项体征进行评分。满10分者为正常新生儿，评分7分以下的新生儿考虑患有轻度窒息，评分在4分以下考虑患有重度窒息。

1.5 统计学方法 本研究数据均用SPSS 17.0统计软件处理，计量资料采用“±s”表示，组间比较采用t检验；计数资料用例数（n）表示，计数资料组间率（%）的比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

阴道分娩组观察对象新生儿Apgar评分、产后出血量和住院时间等临床观察指标结果均明显少于剖宫产组，两组对比差异具有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组瘢痕子宫产妇临床观察指标结果分析

3 讨论

瘢痕子宫再次妊娠产妇选择阴道分娩容易发生子宫切除、胎儿死亡以及产妇子宫破裂等风险，而瘢痕子宫产妇再次实施剖宫产手术则会加大对于产妇造成的损害，提高其术后并发症发生率，增加产后出血量，影响产妇的恢复速度[3-4]。现阶段，临床上通常认为瘢痕子宫诱发的破裂风险容易诱发胎儿早产，进而严重影响母婴安全。如果产妇手术切口瘢痕愈合厚度在3 mm以下，则需避免妊娠，防止发生子宫破裂，或是子宫出现破裂征象后需及时终止妊娠[5-6]。36周后，在充分评估前次剖宫产指征、间隔时间、手术方式、产科合并症和并发症、胎儿大小、麻醉、输血及条件，瘢痕子宫妊娠至足月是安全的，在39周后计划剖宫产可降低子宫破裂和新生儿围产期疾病[7-8]。

瘢痕子宫的发生会人为地破坏子宫前壁肌纤维，影响手术部位的愈合和恢复，女性子宫壁弹性会直接受到其子宫体部形成瘢痕的影响，进而提高子宫破裂风险的发生率，所以，为了进一步降低瘢痕子宫所致风险的发生率，需要严格控制医源性早产问题，降低母婴的分娩风险，避免新生儿体质量降低或是先天发育不成熟的问题[9-10]。组织学研究结果证实，子宫下段切口部位相对病理变化程度较轻，上世纪末期对子宫下段厚度在3 mm以上的产妇临床资料进行了统计分析，结果证实，子宫瘢痕情况愈合良好。子宫下段厚度在1.5～2.5 mm之间的产妇，尽量尝试阴道自然分娩。另有其他医学研究结果表明，产妇未实施剖宫产，若其子宫下段相对较厚，且子宫下段瘢痕厚度在3 mm以下，则容易出现子宫破裂问题，若此时能够通过超声检查技术对于子宫下段瘢痕厚度进行准确的判断，并按照子宫瘢痕厚度确定分娩方式，则能够显著提高产妇分娩的安全性[11]。子宫体下段剖腹产手术是目前临床上较为常用的一种剖宫产方式，这一分娩方式对于女性子宫前壁肌纤维的影响相对较小，且术后恢复速度较快[12]。对于合并症较少或是妊娠期并发症发生率较低的产妇，新生儿分娩后状况较好，较少会出现异常情况，如果不同分泌之间时间间隔较少，则需要保证瘢痕子宫患者足月生产[13]。

瘢痕子宫的再次分娩主要是要预防子宫破裂出现，在以前的观念当中，只要产妇进行了一次剖腹产手术，那么之后的生产均要进行剖腹产，一般不建议阴道分娩。但随着VBAC例数在临床上出现越来越多，有新的观念认为，只要对孕妇围手术期评估风险较低，无明显的禁忌证的产妇，可以进行阴道试产。医学研究结果证实，产妇首次应用剖宫产终止妊娠后，其将会形成子宫经典切口或是T形切口，因而子宫破裂的发生率仅为1.5%左右，子宫下段剖宫产术是一种应用范围较广的手术分娩方式，然而，因为害怕产妇瘢痕子宫存在阴道失常情况，若产妇及家属仍然坚持阴道分娩，则临床上选择剖宫产的产妇占比仍然较高[14]。

由本次医学研究结果可知，阴道分娩组观察对象新生儿Apgar评分、产后出血量和住院时间等临床观察指标结果均明显少于剖宫产组，两组对比差异具有统计学意义（P＜0.05）。

综上所述，瘢痕子宫产妇针对其适应证的不同选择相应的分娩方式和分娩时机，有助于产妇和新生儿预后的改善，提高产妇分娩的安全性，有助于新生儿的健康和发育，因而具有较高的临床推广和应用价值。