微创内镜联合术治疗胆囊并胆总管结石效果研究

苏振江，邰凌健，黄达

（1.葫芦岛市中心医院龙湾院区普外科，辽宁 葫芦岛 125000；2.中国石油天然气集团公司中心医院保健中心，河北廊坊 065000）

胆囊结石属于常见的外科疾病，胆囊合并胆总管结石临床既往采取开腹取石术进行治疗，虽然结石清除效果较好，但手术创伤大，术中出血量多，术后恢复时间较长，且术后常发生较多并发症，患者对治疗的依从性及满意度并不理想[1-2]。近年来，随着微创技术的应用，胆囊合并胆总管结石的微创治疗效果得到广泛认可，其中以腹腔镜联合胆道镜应用最为广泛。临床研究显示[3]，腹腔镜联合胆道镜微创手术联合治疗胆囊结石合并胆总管结石较传统开腹手术有着手术时间短、术后并发症少等优点，更利于患者的恢复。基于此，本研究对本院近两年收治的40例胆囊结石合并胆总管结石患者采用微创内镜联合术治疗，旨在探讨微创内镜联合术治疗胆囊合并胆总管结石的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析本院2015年12月至2017年12月手术治疗的80例胆囊结石合并胆总管结石患者临床资料。纳入标准：患者均经术前相关影像学检查及术后组织病理活检确诊为胆囊合并胆总管结石；经美国麻醉医师协会（ASA）分级均为Ⅰ～Ⅱ级；患者均有清晰的意识并能够正常沟通交流。经本院医学伦理委员会批准。排除标准：既往接受过腹部手术治疗的患者；合并严重出血性疾病者；对麻醉的实施有严重禁忌者；合并心、肝、肾等严重脏器功能衰竭者；哺乳期或妊娠期女性患者；既往或现存精神疾病史者。按手术方式分为观察组与对照组，各40例。观察组男24例，女16例；年龄35～81岁，平均年龄（55.41±14.24）岁；胆总管直径0.7～2 cm，平均直径（1.41±0.40）cm；疾病确诊至接受手术时间2～7 d，平均（4.29±1.05）d。对照组男25例，女15例；年龄36～80岁，平均年龄（55.32±14.14）岁；胆总管直径0.7～2.1 cm，平均直径（1.45±0.43）cm；疾病确诊至接受手术时间2～8 d，平均（4.31±1.12）d。两组患者性别、年龄、病程、胆总管直径、疾病确诊至接受手术治疗时间等临床资料比较，差异均无统计学意义，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 对照组 单纯开腹手术，全身麻醉后作右肋缘下10 cm左右长切口，腹腔探查并切除胆囊，然后将胆总管切开取出结石，切口缝合与冲洗，常规放置T管引流。

1.2.2 观察组 腹腔镜联合纤维胆道镜手术，全身麻醉后于剑突右下方约2 cm位置作3个操作孔，二氧化碳气腹压力维持14 mmHg，胆囊三角区分离胆囊管、胆囊动脉后离断胆囊动脉及胆囊管夹闭，于肝总管与胆囊管交界无血管区纵行将胆总管前壁切开（约开1 cm），剑突下穿刺孔置入胆道镜，根据结石大小选择取石钳或取石网篮将胆总管内结石取净并彻底冲洗，完成后胆道镜再次探查是否有结石遗漏，确认无遗漏则常规放置T管引流，最后将胆囊切除并缝合切口。

1.2.3 术后处理 术后1个月，要求两组患者回院进行T管造影确认无胆总管结石残留则拔除T管。

1.3 观察指标 ①结石成功清除率：记录所有患者结石清除情况，术后为患者实施T型管造影，若检查结果提示无结石残留则判定为结石清除成功；②手术相关情况：记录并比较两组患者术中失血量、手术时间、住院时间；③胆汁、血清炎性指标：术后1 d、3 d为患者空腹采静脉血5 ml，使用美国RD公司提供的试剂盒，采用酶联免疫吸附法检测其血清白介素-6（IL-6）水平；使用日本Olympus公司提供的全自动生化分析仪及配套试剂盒，采用免疫比浊法检测其超敏C-反应蛋白（hs-CRP）水平；同时使用美国MD公司生产的多功能酶标仪及配套试剂盒，采用酶联荧光分析法检测其血清降钙素原（PCT）；④并发症：呼吸道感染、切口感染、胆漏。

1.4 统计学方法 应用SPSS 20.0统计学，采用t检验或χ2检验，以P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 手术相关指标 观察组结石清除成功率为97.5%（39/40），与对照组的100%（40/40）比较，差异无统计学意义（χ2=0.000，P＞0.05）。观察组术中失血量、手术、术后肛门首次排气及住院时间均少于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者手术相关指标比较（±s）Table 1 Comparison of surgical related indicators between the two groups(±s)

表1 两组患者手术相关指标比较（±s）Table 1 Comparison of surgical related indicators between the two groups(±s)

住院时间（d）6.57±1.78 14.28±3.79 11.646＜0.05组别观察组（n=40）对照组（n=40）t值P值术中失血量（ml）33.27±4.05 84.96±10.18 29.839＜0.05手术时间（min）111.89±19.47 136.02±26.17 4.679＜0.05首次排气时间（d）1.64±0.49 3.39±1.02 9.781＜0.05

2.2 血清炎性指标 术后第1天、3天，观察组各血清炎性 指标水平均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者术前第1天、第3天血清炎性指标水平比较（±s）Table 2 Comparison of serum inflammatory markers at 1d and 3d before surgery(±s)

表2 两组患者术前第1天、第3天血清炎性指标水平比较（±s）Table 2 Comparison of serum inflammatory markers at 1d and 3d before surgery(±s)

注：组内不同时间段比较，aP＜0.05

第3天22.79±5.09a 42.29±11.21a 10.017＜0.05组别观察组（n=40）对照组（n=40）t值P值IL-6（μg/L）第1天62.49±29.14 96.74±33.01 4.920＜0.05第3天22.14±15.46a 33.02±17.29a 2.967＜0.05 hs-CRP（mg/L）第1天15.97±8.64 21.01±9.61 2.467＜0.05第3天3.01±1.45a 9.81±3.95a 10.221＜0.05 PCT（μg/L）第1天53.25±15.87 82.01±20.25 7.070＜0.05

2.3 胆汁炎性指标 术后第1天、3天，观察组胆汁炎性指 标水平均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者术后各时点胆汁炎性指标水平比较（±s）Table 3 Comparison of levels of bile inflammatory markers at various time points after operation in both groups(±s)

表3 两组患者术后各时点胆汁炎性指标水平比较（±s）Table 3 Comparison of levels of bile inflammatory markers at various time points after operation in both groups(±s)

注：组内不同时间段比较，aP＜0.05

组别观察组（n=40）对照组（n=40）t值P值第3天8.45±4.01a 12.47±3.47a 4.795＜0.05 IL-6（μg/L）第1天20.12±6.49 32.39±14.74 4.818＜0.05第3天9.65±4.27a 14.97±6.43a 4.359＜0.05 hs-CRP（mg/L）第1天9.37±4.22 14.53±5.75 4.576＜0.05第3天4.56±2.09a 6.27±3.56a 2.620＜0.05 PCT（μg/L）第1天17.45±7.96 30.79±14.69 5.050＜0.05

2.4 并发症 观察组患者术后并发症总发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组患者术后并发症发生率比较[n（%）]Table 4 Comparison of postoperative complication rates between the two groups[n(%)]

3 讨论

胆囊结石合并胆总管结石是一种普外科常见多发病，诸多研究指出，胆囊结石患者在确诊后若不及时接受治疗将增加并发胆总管结石的风险[4-5]。临床治疗胆囊并胆总管结石多给予患者开腹胆囊切除术、胆总管切开取石术，结石清除效果均理想，但患者术后恢复时间长，且疼痛感明显，尤其是老年患者手术耐受性差，术后并发症多[6]。

随着内镜技术发展及手术操作的规范化，基于腹腔镜的微创手术已成为胆囊并胆总管结石首选术式，其中以腹腔镜联合纤维胆道镜最为常见[7-8]。与传统开腹手术比较，为胆囊并胆总管结石患者使用微创内镜联合术治疗创伤性更小，该内镜联合术全程均在腔镜的辅助观察下完成，有着较传统术式更为理想的手术操作视野；术中为患者在剑突的右下方合适位置做穿刺孔，可有效缩短胆总管与穿刺孔之间的距离，同时能够确保胆道镜穿刺时经穿刺孔进入后可与胆总管之间呈直角，利于清除结石，促进结石清除率提升，从而帮助手术用时明显缩短[9-11]。本研究结果显示，观察组（使用微创内镜联合术治疗）结石清除率与对照组（传统开腹舒适）比较差异无统计学意义，该结果也证实了上述论证。此外，微创内镜联合术中离断胆囊动脉并夹闭胆囊管能够通过对胆总管的牵拉而减少微小结石进入到胆总管的机会，从而减少术后结石残留的发生[12]。本次研究发现，观察组手术时间、术后肛门首次排气时间及住院时间均较对照组短，提示微创内镜联合术治疗胆囊并胆总管结石利于缩短手术时间，患者术后恢复快，手术效果更好。

然而，无论是何种手术对患者总会带来一定伤害，患者在术后或多或少将产生一定程度的炎症反应，IL-6是由184个氨基酸残基组成的因子，主要经T淋巴细胞分泌，一旦该因子水平升高将对淋巴细胞产生刺激，从而促进淋巴细胞活化；hs-CRP对免疫细胞有着调节及吞噬作用，该指标在自身免疫疾病及持续性炎症中将显著升高，是反映患者炎性状态的关键指标；PCT属于降钙素的前体糖蛋白，在健康人体中浓度低，一旦患者感染至少6 h后该指标将达到峰值，属于全身细菌感染敏感性指标，在各类腹部手术中也有明显升高[13-15]。本研究对比两组患者术后各时点血清及胆汁炎性反应指标水平结果显示，观察组术后胆汁、血清炎性反应相关指标（IL-6、hs-CRP、PCT）水平均低于对照组，提示微创内镜联合术治疗胆囊并胆总管结石对患者的炎症反应虽有一定影响，但并不如传统开腹术式明显。此外，本研究结果显示，观察组术后并发症发生率低于对照组，提示微创内镜联合术治疗胆囊并胆总管结石术后并发症少，安全性高于传统开腹手术。

综上所述，微创内镜联合术治疗胆囊并胆总管结石效果确切，患者术中失血量少，手术时间明显缩短，术后炎症反应并不明显，且并发症发生情况少，安全可靠。