自体血液回输在凶险性前置胎盘的应用

卢云，彭伟，沈海涛

（宜春市妇幼保健院麻醉科，江西 宜春 336000）

前置胎盘是诱发妊娠晚期孕妇常见的并发症，有报道称，我国前置胎盘的发生率为0.24%～1.57%，略高于国外水平，且瘢痕子宫孕妇是前置胎盘发生的高危人群，其发生率是既往无剖宫产孕妇的5倍左右[1]。凶险性前置胎盘是产科危重症，指前次有剖宫产史，此次妊娠为前置胎盘可导致围产期大出血，如不及时进行有效控制，极易威胁母胎的生命安全，大大增加了子宫切除率，导致生育能力的永久丧失[2]。因此，临床常常需要输入异体血来抢救凶险性前置胎盘患者的生命，但血源匮乏且异体输血有感染等突出问题，从而使自体输血方式逐渐受到临床关注[3]。本研究选取了本院收治的凶险性前置胎盘患者进行观察分析，旨在探讨自体血液回输在凶险性前置胎盘的应用效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2017年11月至2018年5月本院收治的凶险性前置胎盘患者进行研究分析。纳入标准：①所选患者均符合中华医学会妇产科学分会产科学组制定的《前置胎盘的临床诊断与处理指南》中关于凶险性前置胎盘的诊断标准[4]；②所选患者均经超声及MRI等检查提示前置胎盘；③患者及其家属了解本次研究的内容及目的，知情同意参与本次研究调查，并签署有关知情同意书。排除标准：①不配合本次研究进行或中途退出治疗者；②神志不清有精神疾病者；③既往存在心肝肾等器官功能严重异常。按照上述纳入排除标准共收治30例患者，年龄21～40岁，平均年龄（29.13±2.41）岁，妊娠32～38周，平均孕周为（35.41±1.24）周；根据剖宫产次数可分为：1次剖宫产史23例，2次剖宫产史7例。

1.2 方法

1.2.1 手术过程 所选患者入手术室后开放上肢外周静脉通路，静脉输注乳酸钠林格氏液（湖南科伦药业股份有限公司；国药准字H43020480，规格：500 ml），于L2-3间隙腰硬联合头端置管3 cm。接一次性封闭管用于采血。静脉输注乳酸钠林格氏液7 ml/kg后开始采血，采血同时（采血速率60～80 ml/min）静脉输注与采血等速率的聚明胶肽（武汉大安制药有限公司，国药准字H20065010）。自体血采集过程中，当收缩压（SBP）＜80 mmHg时立即静脉注射麻黄碱6 mg，当心率＜55次/min时立即静脉注射阿托品0.5 mg，有效维持产妇及胎儿生命体征及血流动力学指标稳定，必要时可重复应用。自体血采集结束后进行硬膜外麻醉，以最快的速度娩出胎儿和胎盘，缝合包扎，手术结束。

1.2.2 自体血液回输 预先向自体血液回输设备中充入60 U/ml肝素，从切皮开始采用双管吸引系统回收术野血及羊水于储血罐中，全程使用一套吸引装置，储血罐内抗凝血的组织碎片、凝血块、脂肪等物质通过相应的过滤装置及特定的程序进行有效滤除，当储血罐中血液大于800 ml时，将血液加入离心杯中进行分离、清洗、浓缩处理，并根据手术野收集的血液清洁度来决定清洗液的使用剂量，清洗后的自体浓缩红细胞自动泵入储血袋中，同时连接白细胞滤过器充分过滤后回输至患者。

1.3 评价指标 ①血液指标：于术前与术后24小时检测所选患者的血色素浓度（HB）、血小板计数（PLT）、凝血酶时间（PT）、部分凝血酶时间（APTT）及纤维原蛋白（FIB）水平，具体操作方法由专人严格按照试剂盒说明书进行。②不良反应：观察记录所选患者自体血采集和回输过程中不良反应发生情况，并计算不良反应发生率。

1.4 统计学方法 用SPSS 16.0对资料进行统计学分析，计量资料采用“±s”表示，组间比较采用t检验；计数资料用例数（n）表示，计数资料组间率（%）的比较采用χ2检验；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 血液指标 术后24小时，所选患者的HB、PLT、PT、APPT及FIB等血液指标水平与术前对比差异无统计学意义，见表1。

表1 患者手术前后血液指标的变化情况（±s）Table 1 Changes of blood indexes before and after operation in selected patients(±s)

表1 患者手术前后血液指标的变化情况（±s）Table 1 Changes of blood indexes before and after operation in selected patients(±s)

P值0.426 0.329 0.631 0.287 0.706组别HB（g/L）PLT（×109/L）PT（s）APTT（s）FIB（g/L）术前113.46±12.63 237.89±33.08 10.88±1.41 25.61±3.59 3.78±1.54术后24小时108.72±8.34 213.59±28.16 13.83±1.57 31.83±3.78 3.43±1.39 t值2.403 3.274 1.213 3.027 2.109

2.2 不良反应 所选患者自体血采集和回输过程中有1例患者出现了发热，1例患者出现了皮疹，不良反应发生率为6.67%。所选患者的不良反应程度均较轻微，经对症治疗后均得到明显缓解。

3 讨论

前置胎盘作为产妇产后出血的主要原因之一，导致其发生的因素有很多，目前多数学者认为多次刮宫、高龄生产、剖宫产、产褥期感染等均是产妇发生前置胎盘的高危因素[5]。有研究表明，随着剖宫产次数的增多，产妇发生前置胎盘的几率会明显增长，特别是2次剖宫产后再妊娠的产妇，其前置胎盘的发生率已达到了39.0%[6]。前置胎盘位于子宫下段，子宫下段的肌肉组织薄弱，缺乏良好收缩力，既不能在分娩过程中完全剥离附着的胎盘，也不能在剥离后有效闭合胎盘剥离面的血窦，故而常常在前置胎盘剥离面会发生难以控制的大出血，控制困难，平均术中出血量可达2 300 ml左右，对母胎危害严重。目前，剖宫产术是前置胎盘终止妊娠的主要手段，但是剖宫术易致血窦因收缩性降低诱发产后大出血，极大增加了输血率及子宫切除率[7]。因此，在此类剖宫产手术过程中，需尽快给予输血处理，但由于血液资源较为稀缺，大量输血会造成不良反应，故越来越多的学者提倡合理输血。

输血主要分为同种异体血和自体血液回输两种方法，其中同种异体血不仅医疗成本较高，且输注可引起感染、过敏、免疫抑制等严重后果，可明显抑制患者的免疫功能，延长患者切口愈合的时间[8]。自体血液回输是近年来临床常用的一种输血技术，通过回收、过滤、离心、洗涤患者体腔积血，再回输给患者，较异体输血安全性较高，能获得较为理想的临床应用效果[9]。但由于剖宫产术中回收的自体血液理论上存在着增加医源性羊水栓塞发生的风险，所以在产科的应用并不能得到有效开展。有研究表示，在剖宫产术后，大部分产妇循环中可存在羊水成分[10]，说明尽管产妇输入混合羊水成分的回收血，也不一定会增加产妇术后羊水栓塞发生的风险。本次研究将白细胞滤过器与血细胞回收机的联合进行使用，能够有效滤过自体血液中的羊水成分、组织因子等成分，使自体血中的羊水含量与母体静脉血的含量基本相似。本次结果显示，所选患者自体血采集和回输过程中不良反应发生率为6.67%，并未发生羊水栓塞。同时，所选患者术后24小时的HB、PLT、PT、APPT及FIB等血液指标水平与术前对比无存在明显差异，说明自体血液回输对产妇血液动力学影响较小。