肺保护性通气联合乌司他丁对老年重症肺炎患者呼吸力学、血气分析指标的影响

茹晃耀 王素宁 吴 昊 宋 斐 李文丰 劳志刚

肺炎已是老年人的多发病，严重威胁着患者健康，此外，与其他年龄段患者相比，老年人机体功能衰退、免疫力低下，各脏器功能不同程度地衰退，一旦患重症肺炎，病情恶化快，病死率更高。由于老年人呼吸道组织结构发生退行性改变，以及老年人胸腺细胞萎缩及体液免疫功能减低，导致外源性细菌容易在呼吸道粘附、定植，且对于外源性细菌的抵抗能力下降，若感染肺炎后不及时控制，就会发展为重症肺炎[1]。此外，老年重症肺炎患者本身呼吸力学指标如改善换气功能、提高氧分压水平，均低于其他年龄段患者，需机械通气治疗[2- 3]。临床上机械通气能有效纠正老年重症肺炎机体的缺氧，有助于呼吸无力恢复，是目前的主要手段[4-5]。但常规机械通气容易产生人机对抗和气压伤等并发症，且更容易出现呼吸机相关性肺损伤(Ventilator Associated Lung Injury，VALI)，且损伤程度更高，严重则会导致多障碍器官衰竭，影响机体正常功能。因此，如何改善以上症状是临床医师亟待解决的问题。本研究2016年1月—2017年12月收治60例老年重症肺炎患者，探讨肺保护性通气策略联合乌司他丁临床治疗效果。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本研究于2016年1月—2017年12月在我院住院部就诊的老年重症肺炎需气管插管机械通气患者60例，包括男31例，女29例；平均年龄(72.31±31.15)岁。患者病史、临床症状与体征、辅助检查均符合重症肺炎合并呼吸衰竭的诊断标准[6]。本研究经我院医学伦理委员审核通过，且患者或其直系亲属自愿参与，具有知情权。

1.2 研究方法

1.2.1 分组情况

60例患者随机分为对照组和治疗组，各30例，两组患者的男女比例、平均年龄和平均APACHE Ⅱ评分比较，无统计学差异(P>0.05)，研究数据可比性强。见表1。

表1治疗组与对照组患者的一般情况比较

组别男女年龄/岁APACHE Ⅱ评分/分治疗组151576.10±10.0522.32±5.24对照组161475.22±9.8221.56±4.12t值--0.3430.624P值--0.7330.535

1.2.2 治疗方法

1.2.2.1 对照组行传统机械通气治疗 患者入院后均给予积极原发病治疗，在抗感染、祛痰等措施基础上应用PB840型呼吸机行传统机械通气方法治疗，潮气量为10～12 mL/kg，呼吸频率12～16次/分，呼吸末正压(PEEP)为10～15 cmH2O，吸呼比(I ∶E)=1 ∶1.5～1 ∶2.5。治疗过程中均密切监护患者生命体征情况，并根据患者情况随时调整呼吸机参数直至撤机。

1.2.2.2 治疗组行肺保护性通气联合乌司他丁治疗 给予肺保护性通气策略，主要包括：①低潮气量(5～8 mL/kg)并限制吸气峰压(21～25 cmH2O)；

②最佳呼气末正压(PEEP)：根据P-V曲线确定最合适的PEEP；③允许性高碳酸血症。采用同步间歇指令通气(SIMV)+压力支持通气(PSV)+PEEP模式，吸呼比(I ∶E)=1 ∶1.5～1 ∶2.0，呼吸频率20～28次/分。并给予乌司他丁(广东天普生化医药股份有限公司，国药准字：H19990134)治疗，严格按照说明书使用，疗程为1周。治疗过程中均密切监护患者生命体征情况，并根据患者情况随时调整呼吸机参数直至撤机。

1.2.3 指标观察

记录两组治疗前后的临床情况，包括呼吸力学相关指标：气道峰压(PIP)、气道平台压(Pplat)、平均气道压(MPaw)、呼吸系统顺应性(Crs)；动脉血气指标：氧分压(PaO2)、氧合指数(OI= PaO2/FIO2)、二氧化碳分压(PaCO2)；机械通气时间、住院时间、VALI发生率及死亡率[7]。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 两组治疗前后PIP、Pplat、MPaw、Crs指标比较

两组患者治疗第1天PIP、Pplat、MPaw、Crs比较差异均无统计学意义(P>0.05)；治疗后第7天，治疗组的呼吸力学高于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.2 两组治疗前后血气相关指标比较

两组患者治疗第1天PaO2、PaCO2、OI无差异(P>0.05)，治疗后第7天，与对照组相比，治疗组不同程度改善，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表2两组患者治疗第1天、第7天呼吸力学指标比较

组别PIP第1天第7天Pplat第1天第7天MPaw第1天第7天Crs/(mL·cmH2O-1)第1天第7天治疗组23.14±2.1919.18±1.2818.97±2.3213.16±1.0214.58±2.1610.51±0.3836.52±2.4982.16±6.30对照组23.31±3.3024.18±2.2218.35±2.0817.53±1.8914.06±1.9113.84±0.8635.05±3.9868.08±5.66t值0.23510.6871.09011.1450.99019.3991.7159.106P值0.8150.0000.2800.0000.3270.0000.0930.000

组别PaO2第1天第7天OI第1天第7天PaCO2第1天第7天治疗组52.72±5.0693.32±6.35185.65±7.92380.68±9.1334.84±3.1350.29±5.25对照组53.25±4.3072.46±5.39189.27±7.72260.14±8.5933.42±2.3836.21±3.61t值0.43713.7171.79352.6671.97812.104P值0.6640.0000.0780.0000.0530.000

2.3 两组患者机械通气时间、住院时间、VALI发生率及病死率比较

与对照组相比，治疗组机械通气时间、住院时间、VALI发生率及病死率均降低，具有统计学意义(P<0.05)。对照组死亡人数7例，3例急性呼吸道感染加重死亡，感染性休克死亡2例，严重低氧血症死亡2例，多器官功能障碍综合症死亡1例；治疗组重低氧血症死亡1例。两组病死率相比，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表4。

组别机械通气时间/d住院时间/dVALI发生率n(%)病死率n(%)治疗组8.32±1.2518.32±3.242(6.67)1(3.33)对照组12.15±2.8223.56±5.129(30.00)7(23.33)t/ 2值6.8014.7375.4555.192P值0.0000.0000.0200.023

注：患者死亡原因均由于病情加重或出现严重不良反应，救治无效

3 讨论

随着生活质量和医疗水平的不断提高，城市老年化也随之加重，故老年重症肺炎患者常伴发呼吸衰竭也日益常见，甚至出现多器官功能障碍综合征[8]。研究表明与年轻患者相比，老年患者呼吸道病变、肺组织病变、肺血管疾病、胸廓病变、神经中枢及其传导系统呼吸肌疾患等均可加重肺炎病情[2，9]。此外，由于老年患者本身具有自身顺应性较差和气道退行性变导致其具有阻塞的特点，常规氧疗效果达不到临床期望，往往需要借助机械通气方可有效缓解缺氧和CO2潴留症状，缓解呼吸肌疲劳，达到呼吸支持的目的，通过人工气道有效引流气道分泌物，是挽救患者生命的重要手段[10-12]。但治疗期间常出现呼吸机依赖、呼吸机相关性肺损伤等并发症，此外，若机器使用不当容易造成患者肺部炎症和损伤。如何提高救治老年重症肺炎的成功率、避免治疗过程中并发症的发生具有重要的临床研究意义。

本研究中采用肺保护性通气策略(小潮气量、最佳PEEP)联合乌司他丁治疗老年重症肺炎需机械通气患者，从研究结果来看，两组患者经过治疗后第7天，治疗组PIP、Pplat、MPaw、Crs均明显高于对照组，表明肺保护性通气策略联合乌司他丁治疗老年重症肺炎能有效改善呼吸力学指标，降低气道峰压、气道平台压，改善肺顺应性；另外两组经过治疗后第7天，治疗组PaO2、PaCO2、OI均高于对照组，表明肺保护性通气联合乌司他丁治疗能显著改善患者缺氧状况，提高氧合指数。虽然PaCO2也明显高于对照组，但在允许范围内，未对机体造成明显影响。此外，治疗组机械通气时间和住院时间均有一定程度降低，VALI发生率、死亡率也均低于对照组，表明肺保护性通气联合乌司他丁能缩短老年重症肺炎机械通气时间、住院时间，降低VALI发生，促进机体恢复，患者病死率由于治疗过程中病情得到有效控制而降低。

机械通气过程中选择合适的通气模式具有重要意义，不同的通气方式临床治疗效果差异较大，传统通气模式主要通过较高的吸气峰压或较大的潮气量维持患者的肺泡扩张和血气分析的正常值，患者常出现气压伤和生物伤在内的呼吸机相关性肺损伤[13]。与传统机械通气模式相比较，肺保护性通气策略采用较小的潮气量就维持患者肺部气体氧合和血氧分压正常，此外，在一定程度上降低了气道内压力，避免了呼吸机相关性肺损伤，适当的PEEP可使肺泡在呼吸过程中保持开放，包括重新开放无通气功能的肺泡，改善氧合[14]。乌司他丁是一种分离于健康成人尿液的蛋白酶抑制剂，作为糖蛋白可以有效地控制多种水解酶生物学功能，大大减少炎症介质带来的损伤[15]。乌司他丁抑制参与炎症反应的各种酶的活性，作用迅速，减轻炎症损伤，改善肺缺血再灌注损伤，从而缓解充血和渗出现象[16-17]。有研究表明，在肺保护性通气基础上联合应用乌司他丁能有效清除氧自由基及抑制炎症介质释放，减少呼吸机相关性肺损伤发生，还能改善肺缺血再灌注损伤，改善氧合及肺顺应性，病情进展得到一定控制，延长患者生存周期[18-19]。

综上所述，肺保护性通气策略联合乌司他丁可有效改善老年重症患者呼吸力学指标及氧合，降低VALI发生率及患者死亡率，临床效果良好。