2016—2017年静脉用药配置中心不合理医嘱分析

郭粤霞 余微兰 钟洪兰

静脉用药配置中心(Pharmacy Intravenous Admixture Service, 简称PIVAS)是指在符合国际标准、依据药物特性设计的操作环境下，由受过专业培训的审方药师审核用药医嘱后严格按照静配用药标准操作程序进行相应药品的混合调配，为临床提供优质的产品和规范的药学服务的机构[1]。PIVAS能够对药物进行集中配置，减少药物浪费、药物污染，利于合理用药，加强医、护、药师间沟通合作等。我院2013年建立PIVAS以来，承担了全院七个病区静脉给药医嘱的审核和调配工作，日均完成住院静脉药物配液1 000袋左右。静脉用药进行集中调配之前，PIVAS 的审方药师需对每条医嘱进行审核，拦截不合理用药的医嘱并及时反馈给临床部门，从而协助规避临床的不合理用药行为，把临床用药风险扼杀在用药前,从而保障病人的用药安全、有效[2]。现将我院2016年1月—2017年12月PIVAS 审方药师收集的891条不合理静脉用药医嘱进行统计和分析，总结不合理用药医嘱应对措施，以期改善不合理用药现状，提高药师审核和干预不合理用药能力，提高临床合理用药水平。

1 资料与方法

1.1 原始资料

原始资料为2016年1月—2017年12月本院PIVAS 审核的静脉用药医嘱共计723 274份，其中不合理医嘱共891条。

1.2 方法

以《中华人民共和国药典·临床用药须知》2015版及药品电子说明书作为主要依据，同时参考《中药注射剂临床使用基本原则》《新编药物学》(第17 版)、《最新450 种中西药注射剂临床配伍应用检索表》(中国医药科技出版社，2013)及相关专业文献资料，对我院PIVAS 2016—2017年不合理用药医嘱进行分类、统计和分析。

2 结果

从我院不合理静脉用药医嘱量看，以溶媒用量不当比例最高，达41.19%，其次是溶媒选择不当。不合理用药医嘱分类统计详见表1。经过审方药师干预，我院不合理用药医嘱修改率由2016年的88.7%上升至91.1%。

表1 不合理用药医嘱分类统计

3 分析

3.1 溶媒用量不当

在临床用药中，大部分的静脉用药均需以适宜适量的溶媒稀释后才能输注体内[3]。

溶媒用量过少，使得药物浓度偏高，对于治疗浓度与中毒浓度相近以及刺激性强的药物，不良反应发生率增加。例如：①克林霉素磷酸酯1.2 g用5%葡萄糖注射液100 mL稀释。按药品说明书要求，静脉滴注时每0.3 g克林霉素磷酸酯需用50～100 mL 0.9%氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液稀释成小于6 mg/mL浓度的药液，因此，1.2 g克林霉素磷酸酯至少需要用200 mL溶媒。另外，克林霉素磷酸酯单剂量过大，对神经肌肉具有阻断作用，可致呼吸抑制。②头孢哌酮钠他唑巴坦钠2.0 g用0.9%氯化钠注射液100 mL稀释。根据说明书要求，其适宜适量的溶媒应为5%GS或0.9% NS 150～250 mL。该用药医嘱中输液溶媒量过少，药物浓度偏高，可能增加输注部位疼痛感。③对氨基水杨酸钠10.0 g用250 mL 5%葡萄糖注射液稀释。按说明书要求应用500 mL溶媒量，以降低其皮疹、关节酸痛与发热、黄疸和肝炎等不良反应发生率。

溶媒量过大，输注时间延长，输液不适感增加，患者依从性降低。例如：培美曲塞二钠0.7 g用0.9%NS 250 mL溶解。按药品说明书其适宜的溶媒量应为100 mL；哌拉西林钠他唑巴坦钠4.5 g用0.9%氯化钠注射液250 mL稀释。不仅使得恒速滴注时的稳态血药浓度偏低，而且由于静滴时间过久容易产生降解反应，说明书推荐使用50～150 mL的0.9%氯化钠注射液、5%葡萄糖注射液或灭菌注射用水等配制。

3.2 溶媒选择不当

在临床医嘱中溶媒选择不当较为常见，究其原因是医生对溶媒选择关注不够。药物与溶媒的相容性受药物的药理特性(包括溶解度、稳定性、安全性、刺激性等)、溶媒的pH及所带电荷影响，有些药物与电解质溶液互为禁忌，还有些药物因辅料原因需先用注射用水或专用溶剂稀释。如果溶媒选择不当，会出现混浊、沉淀、变色或降效等现象。如：①多烯磷酯酰胆碱注射液用0.9%氯化钠注射液稀释。药品说明书显示电解质为该药品的禁忌物质，否则产生沉淀效价降低。②注射用灯盏花素30 mg用5%葡萄糖注射液250 mL稀释，说明书中标明“一次20～50 mg,一日一次，用250 mL生理盐水或500 mL 5%或10%葡萄糖注射液溶解后使用”，临床反映，灯盏花素加入250 mL葡萄糖注射液中溶液出现混浊。③注射用奥美拉唑用5%葡萄糖注射液稀释，说明书要求，药物溶于100 mL 0.9%氯化钠注射液中，禁止用其他溶剂或其他药物溶解和稀释。

3.3 给药剂量不当

用药剂量不当包括给药剂量偏小或偏大。用药剂量过小可能达不到应有的治疗效果，还可能贻误病情或诱导耐药(抗菌药物)；给药剂量过大增加了不良反应发生率，甚至可能出现中毒反应，严重的可能危及患者生命。部分医师对药品使用剂量的了解不全面，医嘱给药剂量不合理。如：①小牛血去蛋白提取物医嘱用量为每日400 mg(总固体)。药品说明书推荐的给药剂量为每日800～1 200 mg(总固体)。②注射用头孢地嗪钠超极量用药，如6.0 g/d：说明书要求，每日最大用量4.0 g。

3.4 给药浓度不当

有些药物在药品说明书上对终浓度配制有明确限定，如长春西汀注射液的最终配制浓度不得超过0.06 g/L，否则有可能出现溶血现象；而有些药物由于自身稳定性的要求，对稀释溶媒有最大限量的规定，若稀释后浓度过低，药物会因其稳定性下降而影响疗效，甚至增加不良反应的发生率[4]，如注射用兰索拉唑30 mg应选用100 mL生理盐水做溶媒而不是250 mL，否则会影响其稳定性。

3.5 药物配伍不当

药物配伍不当会导致药物制剂发生化学或物理反应，如产生沉淀、变色等现象，使药物理化性质改变，从而影响疗效，致使治疗失败，增加不良反应甚至使毒性增大[5]。如注射用脂溶性维生素(II)/水溶性维生素组合包装与钠钾镁钙葡萄糖注射液配伍使用：水溶性维生素含有多种性质不稳定的如VitC、B族维生素等成分，与含电解质的药物进行配伍容易引起变色。

3.6 用药频次不当

用药频次不当即给药间隔不合理，最常见的是抗菌药物的用药频次不当。如注射用头孢硫脒1.0 g，每天用药一次：头孢硫脒半衰期很短，一日应给药2～4次。

3.7 其他

包括用药医嘱输入错误和用药途径不当等。用药医嘱录入错误主要是医生或者护士输入失误造成，或医生更改医嘱后未及时校对、更正。同一药品不同的给药途径呈现不同的药理作用。如硫酸镁注射液口服给药有导泻、利胆的作用；注射给药有抗惊厥、降血压等作用；外用热敷则有消炎去肿的作用。

4 讨论

不合理用药医嘱存在用药安全隐患、疗效不佳等医疗问题，值得引起重视。我院PIVAS的审方药师在审核医嘱时发现不合理的用药会及时电话告知临床医师，共同协商适宜的用药方案。审方药师通过电话对不合理用药医嘱进行干预，发挥其专长与作用，防范医生用药差错，确保患者用药安全，对促进临床合理用药具有重要意义。经过PIVAS药师在用药干预方面做出的努力，我院不合理用药医嘱修改率由2016年的88.7%上升至91.1%，说明临床对药师提出问题的认可，我们药师的干预取得了一定的成效。

目前我院用药干预的方式主要为电话干预，为改善不合理用药的现状，提高工作效率，结合PIVAS药师工作的特点和相关文献资料，总结出以下几点不合理用药医嘱应对措施以供参考：

①加强与临床科室的沟通和交流。为了提高用药安全和疗效，发现问题医嘱后及时与医护进行沟通交流，确保用药安全和疗效。审方药师每月对不合理医嘱进行统计和分析，汇总后反馈给相应临床部门，并对其不合理用药现象提出改进意见, 通过双方的沟通和交流促进临床合理用药。②规范药品管理，加强差错防范措施，杜绝摆药差错的发生。③加强培训，定期开展全员业务学习和总结会议，不断丰富和巩固药学专业知识，提高医嘱审核能力，增强差错防范能力，提升PIVAS 工作质量。④建立 “以患者为中心”的安全用药文化[6]，医药工作者应自觉加强职业素养，心系患者，敬畏生命，自觉承担起安全用药的重任。⑤加强行政干预手段。对屡次出现相同不合理用药医嘱或不合理处方多次出现的医师，医务部门可给予适当警告，必要时形成点评意见公示。医院也可制订相应的奖惩制度，对发现、纠正不合理处方/医嘱的药师和每月没有医嘱/处方差错的临床医师给予适当的奖励，对于每月开具不合理处方和医嘱的临床医师按点评频次给予一定的经济处罚，以此调动医师开具合理医嘱、药师发现纠正不合理医嘱的积极性[7]。⑥利用计算机辅助工作。例如利用临床用药系统软件进行自动医嘱审核，出现不合理用药时提醒医师，拦截不合理医嘱，从而及时采取措施进行干预，显著提高工作效率，更好地保障患者用药安全、合理和有效。⑦优化工作流程，提高审方效率。

为进行有效的不合理用药医嘱干预，从药师的角度可以从以下方面着手：①药师可以参照药物说明书及药学相关专著资料，重点针对药物溶媒限制、用法用量等常见错误，整理形成正确与错误对比分析集，方便药师和医师查阅和学习；②每天详细记录不合理医嘱内容，通过电话、网络在线反馈及面谈交流，及时与医生沟通修改，每月进行记录分析总结；③将电话沟通原则及技巧列入岗前培训，使药学人员自信、有技巧地投入到临床沟通与服务工作中；④作为一名药师，应不断完善自身知识体系，提高医嘱审核能力，加强合理用药宣传，以促进临床合理用药，确保病人用药安全、有效、经济、适宜[8]。