经脐单孔腹腔镜手术治疗儿童肠套叠的临床分析

简 闯 李功俊 周立军 沈 刚

（大连医科大学附属大连市儿童医院外二科，辽宁 大连 116022)

肠套叠的是小儿外科常见的急腹症之一[1]。它好发于2岁之内的婴幼儿，主要临床表现有呕吐、阵发性哭闹、腹部包块及果酱样便，应及时给予治疗，否则会出现肠梗阻、肠坏死、休克甚至死亡等不良后果。目前在X线引导下给予空气灌肠和在彩超监测下给予水灌肠治疗是常用的方法。但有少数患儿经灌肠治疗常常不能够复位或经治疗成功后反复复发的肠套叠应该及时给予手术治疗。目前手术治疗方式有腹腔镜手术和开腹手术。随诊腹腔镜技术的不断发展，目前主流手术方式已经向腹腔镜微创技术发展。但随着人们对美的不断追求，尤其是对孩子的要求不断提高，三孔或两孔腹腔镜术后的瘢痕已经不能够满足家长们的需求。近些年来我们经脐部单孔腹腔镜治疗儿童肠套叠取得了不错的临床效果，术后无瘢痕，满足了患者及家长对美的追求，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：回顾性分析2010年1月至2019年1月，收治的因灌肠失败或发病时间长反复发作的50例经脐单孔腹腔镜手术治疗儿童肠套叠的临床资料。其中男孩30例，女孩20例，年龄4个月～50个月，平均13个月。手术指征：①经空气灌肠或水灌肠失败的患儿。②经空气灌肠或水灌肠3次以上，肠套叠仍然复发的患儿。

1.2 手术方法：患儿术前禁食6 h，禁水2 h，术前排尿，所有患者都给予全身静脉麻醉。取平卧位。取肚脐部切口约1 cm，切开皮肤，皮下组织，脐环，直视下置入10 mmTrocar，注入CO2气体，建立人工气腹，腹部压力维持在12 mm Hg，置入带5 mm操作孔道的单孔腹腔镜，探查肠套叠的具体位置，有无肠管坏死及其他引起套叠的情况。对于原发性肠套叠，用无损伤钳反复牵拉套入肠管使之复位，复位后将阑尾从脐部提出切口外，行阑尾切除术及回盲肠固定术，如果盲肠过分游离，可将盲肠与侧腹壁缝合，将盲肠放入腹腔，2-0医用涤纶编织带针缝线于右下腹外侧部经皮穿刺入腹腔，在腹腔镜下给予缝合。如果发现其他病变，如美克尔憩室、肠息肉，则扩大脐部切口（向上下各1 cm），在腹腔外给予行相应手术。术后仔细检查无活动性出血，清点纱布、器械对数后，拔出Trocar，消除气腹，逐层缝合脐部切口，术终。

2 结果

50例病例中，35例为原发性肠套叠复发，在腹腔镜下行肠套叠复位术；继发性肠套叠15例，其中美克尔憩室10例，盲肠息肉1例，回肠息肉2例，经脐扩大切口完成梅克尔憩室切除+息肉切除+肠切除肠吻合术；2例为肠套叠合并过敏性紫癜，术后转入内科继续治疗。50例病例术后随访1个月～2年，其中有1例再次出现肠套叠，转入北京医院治疗，余病例术后无复发，无肠瘘及术后肠梗阻等并发症。

3 讨 论

小儿肠套叠经空气灌肠或盐水灌肠的治愈率在90%以上[2]。仍然会有少数经灌肠治疗失败或病史长反复发作的患儿需要行手术治疗。手术包括传统的开腹手术和腹腔镜手术。传统的腹腔镜手术与开腹手术相比有着许多优点，如创伤小、恢复快，术后瘢痕小，术后并发症少，可对腹腔进行全方位立体的探查，避免患儿再次手术等。然而传统的腹腔镜手术也会在腹部留下或大或小可见瘢痕[3]。近些年来我们开展的经脐部单孔腹腔镜治疗小儿肠套叠取得了良好的疗效，与传统多孔腹腔手术治疗相比，具有手术时间短，术后腹部无瘢痕，更加符合现代人对美的追求，深受广大患儿家属的欢迎。我们的腹腔镜器械比较特殊，国内只有少数医疗中心在用，我们应用带5 mm操作通道的德国蛇牌0度腹腔镜，它的优点是真正能达到脐部单孔微创的目的，腹腔镜进行探查的同时还能用无损伤肠钳进行操作，其他脐部单孔腹腔镜一般都是在脐部同时打几个Trocar或置入特殊的TUES器械，不仅操作困难，容易器械打架，而且价格昂贵。我们手术中仅仅在脐部置入一个Trocar，在这个Trocar置入腹腔镜和器械，探查同时进行治疗，效果佳。50例病例中，35例为原发性肠套叠复发，多数病例经无损伤肠钳反复牵拉肠套叠起始点，均可进行复位。如果复位困难，可使用吸引器，将头部插入套鞘内，注入温的生理盐水，不仅可以松解肠壁间的粘连，又可以扩张套入的颈部，反复用无损伤肠交替缓慢挤压套叠头部，一直到套入部缓慢退出鞘部[4]，我们有时也会联合应用液体石蜡或者防粘连胶进行润滑，效果不错。然而肠套叠何时进行手术仍然是小儿外科医师头痛的问题。在应用腹腔镜技术早期，出现肠坏死、腹膜炎的患者被认为是开腹手术的指证。随着外科医师技术的提升和腹腔镜器械的不断发展，腹腔镜手术已经可以解决这些问题。Bonnard等[5]研究学者认为在经水灌肠失败后，在没有出现腹膜炎的情况下，腹腔镜治疗的最佳时间是从有症状开始到诊断小于1.5 d的患者。我们的经验是在没有出现腹膜炎的情况下，灌肠失败或反复套叠3次以上的患者，是腹腔镜手术的指证，具体手术时间也应结合家属意愿综合考虑，个体化治疗。35例患中仅有5例患儿由于套叠时间较长，局部肠管水肿，嵌顿紧，无法将其复位，给予经脐扩大切口，用无损伤肠钳将套叠部位提出腹腔外进行常规复位成功，术后基本无瘢痕，恢复也非常好。

肠套叠发病的原因目前仍然不是很清楚，局部器质性诱因和肠蠕动异常是导致肠套叠两个条件[6]。有些复发性肠套叠仅发现肠系膜淋巴结肿大[7]。我们研究发现35例原发性肠套叠中，有近10例的患儿存在回盲部周围淋巴结肿大。有研究认为绝大多数肠套叠的诱发点是增厚的肠壁淋巴组织[8-9]。有学者报道在导致肠套叠的各种原因中，阑尾病变排在第一名首位[10]。阑尾较长，阑尾系膜比较短，可牵拉回盲部，可导致末端的回肠与盲肠夹角增大，从而导致肠套叠。我们的经验是进行肠套叠手术时有必要将肿大的淋巴结及周围的脂肪组织切除并常规进行阑尾切除，这样回盲部术后结构改变，局部粘连可有效的防止复发，35例患儿随访1个月～2年，仅有1例复发，取得良好效果。

肠套叠部分是由于继发性因素所致，如美克尔憩室、肠重复畸形、过敏性紫癜、肠息肉等。50例病例中，继发性肠套叠15例，其中美克尔憩室10例，盲肠息肉1例，回肠息肉2例，经脐扩大切口完成梅克尔憩室切除+息肉切除+肠切除肠吻合术；我们的经验是一旦发现继发性肠套叠，应及时扩大脐部切口，不能为了所谓的微创在进行另外打孔，实践证明，行腹腔镜全方位进行探查联合扩大切口在腹腔外进行手术可大大降低手术时间及手术并发症，而且减轻患者家属的经济负担，而且这样的切口术后瘢痕不明显，可以达到理想的美容效果，家属满意度高。2例为肠套叠合并过敏性紫癜，对于合并紫癜的患儿，由于肠管一般仅行肠套叠复位术及阑尾切除，不作其他特殊处理，术后转入内科专科诊治。

经脐单孔法腹腔镜手术治疗小儿肠套叠的优点 在于秉承微创的理念，脐部切口比较掩盖，能减少并发症，具有创伤小、恢复快、美容的临床疗效[11-13]。本方法克服了常规经脐部腹腔镜手术镜头与器械干扰的困难，不需要腹腔镜扶镜手，术者在手术中可单人进行操作，节约人力成本，但本方法也有一定的弊端，腹腔镜是0度镜头，与30度镜头相比视野广度差，所需要的腹腔镜器械较常规的器械特殊，需要从厂家定制，推广较为困难。