鼻外伤致脑血管损伤漏诊1例

陈寿虎,崔雪峰,杨林江,梁平亮

(山西省晋中市第二人民医院,山西 晋中030800)

1 病例资料

患者,男,44岁,2016年6月13日初诊。主诉：鼻部、颈部外伤半小时。当日下午患者干活时,不慎被钢叉刺伤鼻部和颈部,伤后无意识不清,无头痛头晕,无恶心呕吐,无四肢抽搐,无视物模糊及复视等现象,可见右侧鼻旁小伤口、右侧颈部小伤口、右侧鼻腔出血,于我院急诊就诊。因患者系我科(神经外科)同事的朋友,所以首诊于我科,考虑患者头部无不适症状,且神经系统未见明显阳性体征,遂建议其到耳鼻喉科就诊。耳鼻喉科查体：右侧鼻旁0.8cm长伤口,伤口深,走向内上方,内有煤渣,少量出血；右侧颈部1.0cm长伤口,内有煤渣,少量渗血；右眼睑轻度青紫。处理：清创缝合,抗感染治疗。缝合后数小时右侧鼻腔未再出血。次日,患者出现头痛并有憋胀感觉,给予头颅+眼部+鼻窦CT检查,提示：颅内积气,蛛网膜下腔出血,脑内小血肿(胼胝体膝部)；右侧眼眶内侧壁骨折,右侧筛窦积液,双侧下鼻甲肥大。急请我科会诊并转入我科,给予以下处理：①采取半卧位,避免引起颅内压增高的行为,如便秘、剧烈咳嗽、擤鼻涕等。②应用脱水剂、抗生素等药物保守治疗。18d后顺利出院。

2 讨论

该例患者鼻外伤后首诊神经外科,随后转入耳鼻喉科,次日因脑血管损伤转入神经外科。分析该例患者漏诊的原因如下：①颅底骨折未引起足够重视。患者无典型头部外伤史,无头部不适等临床表现；忽视了右眼睑轻度青紫的情况；患者鼻旁伤口与鼻腔出血位于同侧,且缝合后数小时右侧鼻腔未再出血,忽视了发生脑脊液鼻漏的可能性。②存在人情看病,没有客观对待疾病。本着节约的原则,首诊时未给予头颅CT检查；耳鼻喉科接诊后,认为患者无特殊不适,也未及时行相关辅助检查。

该病例引发的思考如下：①应加强对逆行性颅底骨折的认识。我科室收治的颅脑外伤患者较多,损伤后脑脊液鼻漏者也不少见,大多为重度颅脑外伤所致。此例患者为单纯鼻部外伤,锐器损伤逆向导致前颅底骨折,较为罕见。②应重视颅底骨折导致脑血管损伤的危害性。骨折片可直接损伤血管；骨折瞬间移位也可撕裂血管；颅底硬膜受牵拉也可损伤血管。此例患者由于经济困难,住院期间一直未给予行计算机体层摄影血管造影(CTA)和数字减影血管造影(DSA)检查,未能进一步明确诊断及出血部位。患者住院期间未发生灾难性出血现象,但从CT检查结果看,铁叉刺入位置特殊,不排除大脑前动脉或颈内动脉的挫伤。③应杜绝人情看病。