创伤救治在急诊外科中的护理效果和体会

何 飞

（海城市中心医院，辽宁 海城 114200）

创伤已成为人类死亡的主要病因之一，在经济发达地区是5岁以下小儿死亡的首位病因[1]。外科手术是处理创伤的主要方法，包括清创手术、脏器缝合、引流术等，在感染预防、损伤控制中发挥关键作用。护理在创伤救治过程中发挥重要的作用，有许多改进的空间，为进一步提升创伤救治的护理效果，医院尝试在急诊外科进行全面质量改进，取得较好的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料：2016年1月～12月，医院急诊外科处理创伤患者194例，其中男110例、女74例，年龄（35.6±15.6）岁。损伤发生情况：骨折175例，重要血管损伤87例，盆腹腔脏器损伤42例，肺与脑损伤30例。开放性损伤46例，闭合性损伤148例。救护车送院172例，自行送院22例。2017年1月～12月，医院急诊外科处理创伤患者210例，其中男125例、女85例，年龄（34.8±13.5）岁。损伤发生情况：骨折188例，重要血管损伤92例，盆腹腔脏器损伤41例，肺与脑损伤33例。开放性损伤50例，闭合性损伤160例。救护车送院181例，自行送院29例。两个年份的对象年龄、性别、损伤发生情况、开放性损伤与闭合性损伤情况、送院情况差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 2016年：急诊外科收治的创伤病情相对较重，骨折损伤、脏器损伤发生率较高，需要积极的救治。创伤救治护理的方法包括体位固定、镇静与疼痛管理、病情监护、导管管理、呼吸支持管理等，协助进行早期清创处理。留观的对象，可能存在误漏诊轻度脏器损伤，需要加强观察。

1.2.2 2017年

1.2.2.1 患者应激水平高，容易出现心理问题，主要对策如下：①需要重视心理状态的评估，意识不清的对象，能够通过谵妄量表评价的意识状态。对于意识恢复的对象，能够通过获取患者的主诉、主动沟通等方法，了解患者的心理状态，护士还需要通过肉眼观察患者的症状表现，识别心理应激表现，如反复问询、沉默寡言、烦躁，需要将失血性症状与心理应激相鉴别[2]；②持续性心理护理：将心理护理融入到常规护理中，如在进行自行拔管的预防宣教时，不要恐吓患者，需要语气平淡，先抑后扬，既让患者意识到做好导管自我保护的意义，又不能过分的担忧自行拔管。同时在护理过程中，表现出对患者的关心、爱护、重视，强调落实眼神交流、抚触等更层次的情感支持策略，不要有其他莫名其妙的语言、眼神、动作，避免刺激到患者；③重视解决焦点问题，特别是在停留等待手术的期间，需要加强心理支持，如患者普遍担心病情、担心预后不佳、对死亡恐慌的对象，需要耐心就治疗、疾病预后进行宣教，强调医院诊疗条件、诊治的规范性，担忧不利于患者的康复，患者需要做的是充分的相信医护人员，配合诊疗活动。部分创伤患者，为车祸创伤，还存在亲友创伤情况，其中不乏死亡的对象，患者会出现心理内疚感，应避免提及这些负面信息；④善用积极性的语言，增强治疗信心；⑤停留期间尽量24 h陪伴，在日间适度调低报警音，充分尊重患者的隐私，在进行护理操作、治疗与护理计划调整前，落实告知义务，减轻患者的被动感；⑥加强巡视，及时发现不适，对症处理，减轻患者的不适；⑦发挥家属支持作用，除运行家属探视外，还可录制家属视频，播放给患者观看，播放的视频，可以经过精心的制作，指导家属完成录制，发挥家属的支持作用。

1.2.2.2 骨折外固定肢体容易出现肤温过低：①加强环境管理，控制好室内温度，避免出现温度骤然变化，从而引起应激升高；②外固定外，合理的冰敷，冰敷每次不超过1 h，尽量选择高配比乙醇冰袋，以利于均匀降温，通过肿胀等症状额控制，调整冷敷策略。可尝试应用保护支架，通过支架组成箱体状保护结构，将骨折的肢体放在保护垫上，起到保暖、预防下肢肿胀的作用[3]。

1.2.2.3 清创、感染的防控问题，主要对策：①开放性创伤患者，严格的手卫生质量控制，加强监督管理，尽量一人一户，加强清创设备的质量管理，对于涡轮清洗机、消毒剂都需要进行质量监控；②针对闭合性损伤手术对象，规范术前皮肤准备，腹部手术、皮肤褶皱较多的对象，可尝试进行清洁备皮；③切口、伤口的冲洗，尽量选择甲硝唑冲洗，处理后可在切口周围使用壳聚糖、洁悠神长效抗菌敷料、湿润烧伤膏等药物，可尝试抗生素浸润铺巾[4]；④对于口腔颌面创伤额对象，加强口腔护理，进行一次全面的口腔护理，术前吸尽唾液；⑤对于存在乙肝等传染病的对象，需要专人、专区护理，减少雾化操作，局部出血部位以3%的过氧化氢溶液冲洗消毒；⑥各种需要使用、非植入的器械，需要以含氯消毒液浸泡消毒。

1.2.2.4 病情监护问题：除一般监测，如生命体征、皮肤、神志状态，实验室指标外，可尝试进行有创动脉血压监测，发挥预见性，提高护士血气分析与动脉血乳酸分析水平，熟练的使用PHI、GCS、ISS、TRISS、APACHEⅡ分等量表，做好与医师的配合，评估病情[5]。

1.2.2.5 呼吸与循环维持：①气道与呼吸道管理，合理的应用择徒手气道支持，识别气血胸等损伤，操作时需要注意预防颈椎损伤，必要时采用仰头提额法[6]；②在建立血管通路时，除避开出血的血管，还可尝试髂前上棘骨髓腔穿刺、浅静脉置管，以达到快速补液的目的，血管通路建立的困难对象，可尝试应用超声引导长轴平面内和短轴平面外技术辅助置管；③液体管理，灵活的使用双囊气压输液袋、三通管快速输液等输液技术，提高输液速率、质量。

1.2.2.6 损伤的控制：组织进行敷料、止血带、外固定带、外固定器械使用培训，提高这些器械的使用效率。

1.3 观察指标：患者不良事件发生情况，包括切口感染、管道不良事件、心理应激、肢体缺血损伤、危象等。

1.4 统计学处理：采用SPSS20.0软件进行统计学分析，不良事件发生情况计比较采用χ2检验，以P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结 果

2017年不良事件合计发生率低于2016年，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

3 讨 论

创伤手术患者的护理技术基本成熟，但是在实践过程中，存在许多护理质量问题，主要包括患者应激水平高、骨折外固定肢体容易出现肤温过低、切口感染发生率较高、病情监护不到位容易出现病情恶化等一系列问题。研究显示，2016年～2017年的不良事包括切口感染、管道不良事件、继发损伤、呼吸循环等，这些不良事件都直接威胁患者的生命健康，影响康复。

为进一步控制这些不良事件发生风险，医院尝试开展控制患者应激、肢体保温、感染防控、病情监护、呼吸与循环维持、损伤的控制等一系列的质量改进工作。结果显示，2017年护理质量明显改进，不良事件发生风险显著下降，这对于改善患者的结局有重要意义。需要注意的是，无论是技术改进，还是护理管理流程的改进，都需要组织进行护士进行培训，这对科室的管理水平提出了较高的要求。

小结：急诊外科创伤救治护理对质量要求较高，不良事件发生风险较高，改进活动可以降低不良事件发生风险。