直接前入路下一期双侧全髋关节置换术的早期疗效分析

俞国雨 徐 杰

（福建医科大学省立临床医学院 福建省立医院骨二科，福建 福州 350001）

一期双髋置换能够减少麻醉和住院次数，减少总费用，使患者更早的康复。而直接前入路（DAA）下全髋关节置换术符合快速康复理念，将其应用在一期双髋置换手术中，临床报道较少。现回顾性分析2014年11月至2017年9月福建省立医院骨科采用平卧位DAA入路一期双侧全髋关节置换术27例（54髋）患者的临床资料，探讨其可行性及临床疗效。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：回顾性分析2014年11月至2017年9月福建省立医院骨科采用平卧位DAA入路一期双侧全髋关节置换术27例（54髋）其中男性15例，女性12例，年龄28～65岁，平均（45.1±7.2）岁，麻醉分级为Ⅰ级与Ⅱ级，均无严重基础疾病。双侧股骨头缺血坏死17例（ARCO分期Ⅲ～Ⅳ期），强直性脊柱炎累及双髋6例，双侧髋关节发育不良伴骨性关节炎4例（CroweⅠ型2例，CroweⅡ型2例）。术前Harris评分为15～53分，平均（37.5±8.6）分。

1.2 手术方法：手术均由同一经验丰富医师完成。麻醉方式均为全身麻醉，切皮前15 min与手术结束时各静脉滴注氨甲环酸1.0g。患者取平卧位，耻骨联合置于手术床折叠部，消毒双下肢，在髂前上棘外、下各2 cm，阔筋膜张肌中部做一长6～12 cm的切口，切开阔筋膜张肌表面肌膜，钝性分离后进入Hueter 间隙。“工”型切开关节囊，按照术前模板计划位置截断股骨颈，取出股骨头。清理髋臼周围骨赘及盂唇，逐号磨挫，以髋臼横韧带走向为参照，打入髋臼杯，装入内衬。松解后外侧关节囊，折叠手术床，使髋关节过伸，同时内收外旋位，显露股骨近端。用自制拉钩“Lifttop”顶住股骨近端，充分松解大转子内侧面关节囊，降床使股骨近端充分抬离。依次扩髓，安装股骨柄，试模满意后，装入球头复位。冲洗后打入“鸡尾酒（含氨甲环酸1.0 g）”，常规不放置引流管，缝合伤口。同法行对侧置换。

1.3 术后处理：术后3、6、9 h再给予氨甲环酸1.0 g各1次。术后第1天早晨给予抗凝药抗凝，48 h内镇痛泵止痛，后改为塞来昔布口服。术后当天即可在床上行股四头肌锻炼及踝泵运动，术后第1天可拄拐下地行走。

疗效评估指标：记录手术时间、失血量、住院天数等临床指标。观察有无血管神经损伤、股骨近端骨折、伤口愈合不良或感染、下肢血栓、假体脱位等并发症。术后第2天拍摄双髋关节正位片，并分别在术后1、3、6、12个月进行门诊随访，并记录Harris评分。

1.5 统计学分析：采用SPSS 20.0 统计学软件进行分析。正态分布的计量资料用均数±标准差表示，术前术后比较用配对t检验，检验水准α=0.05。

2 结果

本组27例患者均获得随访，随访时间16～45个月，平均（22.0±9.1）个月。手术时间平均（115.1±15.5）min，术中失血量平均（481.3±112.0）mL，住院天数平均（6.6±2.7）天，末次随访Harris 评分平均（94.5±2.6）分，与术前相比差异有统计学意义（P＜0.05）。术后8 例患者出现股外侧皮神经损伤症状，随访2～6个月后好转。3例伤口延迟愈合。未发生股骨近端骨折、感染等其他并发症。影像学末次随访见假体位置良好，无假体周围明显透亮线。

3 讨 论

Wykman和Olsson对双髋病变患者进行步态分析后认为，除非双侧都接受了手术，否则无法恢复正常的行走[1]。若一期完成手术，不但可以更快康复，还可减少麻醉和住院次数，降低总费用。但Ritter等[2]认为一期双髋置换术后早期活动困难，异位骨化发生率高，住院时间及康复时间延长。也有一些报道认为一期较分期手术具有更高血栓发生率、输血率、再住院率，且出院后需要去康复机构的比例明显增加[3]。一项瑞典髋关节登记系统数据显示对于年龄大于75岁、类风湿性关节炎、ASA分级大于Ⅱ级的患者行一期双髋置换90天内的病死率增加[4]。近年来，随着手术技术的提高，快速康复理念的普及和应用，使得手术创伤减少，康复加快，围手术期血栓等并发症降低，越来越多医师愿意尝试一期双侧全髋关节置换术。Kim等[5]研究认为对双侧股骨头坏死患者行一期置换在控制下肢长度、术后关节功能、生活质量等方面优于分期置换。最近一项Meta分析纳入了共13项研究，其中一期置换17762例，分期置换46147例，结果显示一期置换具有更低的严重全身并发症、更少深静脉血栓发生、更短的手术时间[6]。本组在病例选择上较为严格，平均年龄（45.1±7.2）岁，ASA分级为Ⅰ、Ⅱ级，均无严重基础疾病，故术后均无出现心、脑、肺等全身并发症。在一期双髋置换中我们特别注重氨甲环酸全身及局部应用，故本组患者平均失血量较少。我们认为，选择合适的患者，结合应用快速康复理念，能够减少围手术期并发症，一期置换安全可行。

DAA是一个真正的神经、肌肉间隙入路，符合现代微创及快速康复理念，近年来得到越来越多关节医师的关注。Zawadsky等[7]将DAA与后路入路进行了比较，显示DAA组出住院天数明显缩短，疼痛控制要求明显降低，术后功能评分增加。徐杰等[8]研究对比了DAA与后外侧保留梨状肌微创入路，发现DAA术后不用体位限制使得早期功能恢复快。传统一期双髋置换术常采用后外侧入路，术中需更换体位，不但增加手术时间和麻醉风险，也增加手术器械暴露时间，增加感染机会。我们认为平卧位DAA结合一期双髋置换可能具有以下几方面优点：①DAA的创伤小、恢复快，能够弥补一期置换创伤大、康复困难的不足，从而降低手术风险，缩短住院天数；②采取平卧位，术中方便透视，髋臼假体安放更加精准，双下肢长度能够获得更好的控制，使手术更加精确；③术中不用更换体位，减少麻醉风险和手术时间，增加了手术的安全性。本组大部分患者术后第1天即可拄拐下地行走，平均住院天数较短（6.6±2.7）d。术后护理简单，无需去康复机构，末次随访Harris评分平均（94.5±2.6）分，临床疗效好。因此，我们认为DAA作为一种微创手术入路，将其与一期置换相结合，能够发挥比传统后外侧入路更大的优势。

DAA最常见的并发症是股外侧皮神经损伤，但不会导致运动障碍，且随时间推移症状逐渐好转，不存留后遗症。本组患者有9例患者出现股外侧皮神经损伤症状，给予神经营养药物治疗，随访2～6个月后好转。本组出现3例伤口愈合不良，究其原因可能是术中过度牵拉或挤压伤口，笔者认为，DAA手术不应过度追求小切口，缝合前若皮肤及脂肪挫伤明显，可修整后再缝合。DAA手术难点在于股骨侧松解，若松解不足，近端显露不充分容易导致股骨近端骨折。DAA具有一定的学习曲线，在学习曲线过程中不但手术时间长，而且容易出现各种并发症，若此时行一期双髋置换必然会导致更多并发症，给患者带来伤害。因此我们建议行DAA一期双髋置换的术者应当要已渡过学习曲线，且仍常规开展DAA术，这样才能充分发挥DAA的优势。另外我们可以选择一些合适的患者，配合适当的工具和假体，有利于手术操作和假体的植入，从而减少并发症的发生。

综上所述，直接前入路（DAA）下行一期双侧全髋关节置换术具有良好的临床效果，具有手术时间短、术后康复快、住院时间短等优势。但术者需具有良好的DAA经验，严格把控适应证，加强围手术期管理，以减少手术并发症。