浅谈以问题为导向的病案质量监控

2019-01-07陈炯

中国医药指南 2019年11期

陈炯

（广东省梅州市人民医院病案科，广东梅州 514000）

2015年底，“以问题为导向的病案质量监控”思路被提出，以问题为导向的病案质量监控是以相关法律法规为基础和前提，运用循证医学的形式，然后统计病案在医院各个应用过程中存在的问题，通过分析问题可能存在的病案部分进行质量监控，以此对目标病案展开审核、报告、以及提出建议。以问题为导向的病案质量监控可以极大的提升病案内容的完整性、真实性、及时性、以及科学性等，且提高了病案质量监控管理工作的效率[1]。

1 以问题为导向的病案质量监控资料与方法

1.1 资料来源：抽查医院固定时间内的出院病案，观察和对比病历书写质量。

1.2 调查方法：主要对问题比较明显的病案检查监控，主要分为以下几个步骤：

第一、发现问题，根据抽查的病案实际情况，将问题比较多的病案组作为重点质量监控对象，对其首页、入院记录、病程记录、术前小结、手术记录、医嘱单、检查检验报告以及出院记录等进行检查，及时发现存在的问题，并提升病案书写质量。

第二、分析问题，质量监控工作人员定期到各科室，检查住院病历和出院病历，各科室内安排经验比较丰富的主治医师和护士质量监控对应的出院病历，及时发现存在问题的环节和存在问题的数量，并且做出对应的分析，找出需要改进和完善的环节。

第三、总结问题，认真总结和归纳病历中出现的问题，并且找出产生该问题的根源所在，如，管理制度没有得到落实与执行、绩效考核机制设置不合理等。

第四、解决问题，将重点放在一级和二级质量监控管理上，并且严格监督和认真落实，对关口前移进行检查，制定合理、科学、完整的质量监控目标和计划，强化绩效考核等。

1.3 质量监控内容：质量监控的项目内容主要包括：病案首页、入院记录、病程记录、术前小结、手术记录、检查记录、医疗知情书、护理记录、出院记录、以及医嘱单等。

1.4 统计方法：运用Excel表格或者WPS表格建立检查情况数据统计表，通过SPSS统计软件分析数据，用百分率表示计数资料，P＜0.05具有统计学差异。

2 以问题为导向的病案质量监控的讨论

分析病历问题原因：病历问题原因，一般情况下有以下3个方面的原因：

2.1 对书写的重视度不够：由于临床医护人员的日常工作量比较繁重，大多存在重医疗，而轻视和忽略了对病案的书写与记录，医护人员对医疗文书的书写内容和书写规范不够明确，进而出现漏写、错填等现象发生。要想写好一份优质的病案，相关医护人员既要清楚病历的书写规范，以及病历质量考核评价标准，更加需要具备良好的职业素养和敬业精神，在病案填写问题中，有极大一部分是比较简单但是又会经常出现的低级错误。近年来，医患纠纷逐渐呈现递增趋势，医疗诉讼案件逐渐增多，病案质量的好坏，在医疗诉讼中所起的作用非常大，因此，需要引起医护人员和质量监控人员的高度重视。

2.2 法律意识有待提升：随着社会的不断进步，病患以及患者家属的法律意识和维权意识逐渐增强，医疗矛盾和医疗纠纷在各大医院均有发生，并且在不断的增加，部分医院的医护人员对医疗纠纷的防范意识比较欠缺，并且没有引起足够的重视，没有意识到病案在医疗纠纷中可以作为非常重要的防范书面证据，在对患者的治疗过程中，往往未向患者充分告知病情及治疗方案和可能发生的后果，治疗知情同意书遗漏患者签名也时有发生，导致在医疗纠纷诉讼案中缺乏对应的书面证据，对诉讼判决结果带来直接负面影响。医疗纠纷在不断的增加，病案的作用和重要性已经上升到法律层面，如果病案作为书面证据出现在医疗纠纷案件中，其中所有的内容都将具备法律效应，重要性和价值都比较大，医护人员必须要不断加强法律意识，维护医患双方的正当权益。

2.3 临床质量监控人员把控松散：需要归档的病案，通常情况下会经过两次质量监控把关，第一次是由病患主治医师进行自查自纠完成一级质量监控，第二次是由本科室医疗质量监控小组进行二级质量监控，但在进行终末病案检查的过程中，病案科的质量监控管理人员还是会发现病案书写方面的问题，通过调查分析得出，产生该问题的主要原因是由于部分主治医师在带领下级医师和实习生的过程中，主治医师没有认真审阅和修改下级医师和实习生书写的病历，甚至出现病案漏签等严重问题。另一方面，由于科室质量监控人员对病案质量监控管理工作不是非常重视，在病案质量监控管理中，并没有认识落实和执行病案质量监控管理制度，导致病案质量监控的管理工作的效率得不到保障[2]。

3 解决病案问题的对策

3.1 建立病案质量监控系统：现阶段，信息技术发展速度较快，各个医院也设有属于自己的信息技术中心，因此，可以让信息技术中心的专业技术人员与各科室进行沟通交流，开发和建立病案书写质量监控系统，将标准规范的病案书写评价标准导入到病案书写质量监控系统中，并且提前设置智能病案问题评判，医护人员在登录该系统以后，就会收到提醒整改病案的通知，方便医护人员及时发现问题并进行改进。其次，病案质量监控专家也可以通过系统手动录入病案问题和相关说明，并且将整改意见和整改方式通过系统发送至责任医护人员。病案书写质量监控系统还具有数据整合、问题登记、智能评分、报表生成、病案问题提醒、以及问题病案无法提交等多种功能。

3.2 把控病案原始信息录入：解决和控制病案问题的关键在于要从源头做好病案信息的录入，各科室医护人员在录入病案信息时，承担着病案信息录入和病案检查双重职责，必须要在病案数据录入和检查阶段把控好质量关。其中，病案录入工作人员在登录病案质量监控系统时，会获得病案问题的提醒，经过系统的筛选和检查，就会将问题信息和错误信息控制在录入关口之前，在一定程度上极大的提升了病案的准确性、真实性、规范性、以及科学性，也在防范医疗纠纷和医疗事故中起到了重要的作用。另外，病案质量监控部门要定期组织病案质量监控专家和相关工作人员，检查和考核各个科室病案质量和病案管理工作的实际情况，将病案信息检查和改进工作做与终末病案归档的前期，以此提升病案归档的甲级率。

3.3 加强重点科室病案质量监控工作：在病案质量监控管理过程中，选择信息量比较复杂且重要的科室作为重点病案质量监控检查组，将其当做检查试点，病案质量监控部门组织病案质量监控专家到科室指导医护人员规范书写病案，监督病案录入人员正确录入病案信息，并且帮助检查和分析病案质量监控中存在的问题，给出整改意见和整改方法。其次，以重点病案质量监控检查组为例，将其推广和应用到其他科室，组织相关人员进行网络学习，不断提高病案质量监控管理工作的质量和效率。

3.4 培训医护人员规范书写病案：由于医护人员之间存在个体差异性，病案书写能力和水平也不尽相同，因此，就需要组织新上岗、工作年限较短、以及重点科室的医护人员进行病案书写的培训，培养和提升他们的病案书写能力和素养，纠正和解决在病案书写中常见的问题，在提升他们病案书写能力的同时，还要不断增强其工作责任心。其次，通过医院内部网络，制定和发布相关的病案质量监控考核制度以及奖罚机制，对病案质量监控管理工作做得比较优秀的部门和个人给予奖励，以此鼓励和激发工作人员的工作热情和积极性[3]。