PDCA循环用于电子护理病历质量控制的效果研究

梁 萍 张智如

（山东省潍坊市坊子区人民医院，山东 潍坊 261208）

PDCA循环是一种新型的管理模式，主要包括计划、执行、检查以及处理4个方面的内容，该模式了质量管理的标准化和科学化，其主要目的为了全面提升医院护理病历的记录质量，降低护理病历过程中不良事件的发生率[1]。基于此，本文重点分析了PDCA循环管理在电子护理病历质量控制中的应用效果，并将研究结果作出如下报道。

1 资料与方法

1.1 基础资料：选取2017年1月至2018年1月期间未实施PDCA循环并我院归档病历150份作为参照组，选取2018年2月至2019年1月期间实施PDCA循环后归档病历150份作为研究组，依据医院在电子护理病历管理质控的要求，对两组病历管理的质量进行分析。

1.2 方法：采用PDCA循环对研究组150份电子护理病历实施质量管理，具体如下：

1.2.1 计划：①对未实施PDCA循环前的护理病历进行全面检查，找到管理中存在的问题，主要有护理记录缺乏及时性、连贯性以及不完整性，语言描述方面不够准确，进行护理内容录入时错别字较多，复制、粘贴的情况比较严重；常出现漏掉手写签名或者替代、模仿他人签名的情况，存在找他人代写或者进行护理记录修改的问题。②对各类问题发生的原因进行分析，主要原因为护士在法律方面的意识比较淡薄，自我保护意识较低，不够重视病历的书写规范；护士的专业理论知识水平低，文字书写能力差；而对于部分高年资的护士而言，在电脑操作方面又严重不足；病案的质控强度不够，没有完善的量化指标与标准。

1.2.2 实施：①制订出完整的电子病历管理方法与实施标准，依据《病历书写基本规范》与原卫生部提出的《电子病历基本规范》（试行），与科室具体情况结合后，制定出本科室最具可行性与可操作性的电子病历管理与实施计划。在实习生或者是进修生进行病历记录时，必须先由老师进行审阅，每一份电子病历都需要在打印之后让输入者进行签名。制定出对应的奖惩制度，并把电子病历的质量和护士自身的利益联系起来，增强护士的主观能动性。②加强专科培训，内容包括护理记录的书写及规范，相关的法律知识，让护理人认识到护理文件所具备的法律效力及自身需要承担的责任；对新入职的护士与轮转护士，采取“一对一”的带教对进行业务知识培训，并给其详细讲解科室有关的疾病特点与注意事项；加强高年资护士在电脑知识和操作技能上的培训，使其全面撑握相关的电脑操作内容；各个科室安排一位能力与责任心均较强的护士一同开展质控工作，和护士长不定期对运行病历与出院病案实施抽查，以便及时到问题，并告知对应人员进行改进和处理，如果发现患者的病情变化与治疗措施，在医、护病历记录出现差异，立即找差异点，并进行核实修正。不断完善信息系统并实时和信息中心进行沟通，依据本科室的工作内容与流程，制定出适应用本科室使用的护理电子病历书写流程与样板，对一些不必要的护理记录进行简化，减少护士实际的工作量，降低不良记录事件的发生率。

1.2.3 检查：严格要求相关的责任护士对所有的运行病历实施自我检控，于每天护理电子病历完成时，自主进行一次全面检查，以便及时发现错误信息并进行改正；成立专门的护理电子病历检查小组，由病区的护士长与护士小组长每周对相关的护理文件进行一次检查，一量发现问题马上向相关人员进行核实，并通报纠正；严格全科护理电子病历的质控管理，每个月把最具普遍性和代表性的相关问题进行汇总，并让全体护士进行学习。

1.2.4 处理：对检查结果进行全面总结，将优秀的经验制作成文本，并加入到标准化管理规范中，通过标准化的管理，全面提高电子护理病历的质量，同时找出还未得到解决的问题，将未得到处理的质量问题与最新出现的问题转入到下一个月的PDCA循环管理中。

1.3 观察指标：观察两组病历的电子护理病质量历评分与护理病历不良事件发生率。质量评分取百分制，分数越高表明电子护理病历的质量越好。

1.4 统计学方法：研究所获的所有数据均通过统计学软件SPSS22.0统计处理，计数资料用“[n（%）]”表示，用“χ2”检验；若P＜0.05，提示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 比较两组电子护理病历的质量评分：本次研究显示，研究组电子护理病历质量评分为（96.12±2.14）分，参照组为（77.83±5.12）分，研究组病历管理质量评分明显高于参照组，P＜0.05，差异显著。

2.2 比较两组病历管理不良事件的发生率：研究组结果显示，研究组电子护理病历管理不良事件发生率为4.67%，参照组为21.33%，研究组不良管理事件发生率明显低于参照组，P＜0.05，差异显著。见表1。

3 讨 论

PDCA循环在护理电子病历质量控制中实施后的，可以对其质量控制的现状进行全方位的分析，找到当中存在问题和引发问题的原因，并依据分析结果对管理方式和内容进行改进，通过规范化的培训，全面提升护士的整体素质、专业水平以及法律意识，让护士认识到临床实施依法执业相关护理行为，其依据就是护理病历当中对应的客观记录，让其明白按照规范进行护理病历书写是护士依法执业最重要行为和观念，提高护士的风险意识与保护自我的意识[2-3]。

表1 比较两组电子护理病历管理不良事件的发生率

通过病历的实时质控管理，全面提升对应科室病案质控管理的工作效率，提高病案的质量；增强医护之间的沟通，让护士充分认识到一量发生纠纷，医护记录存在差异将会导致医院处于劣势地位，明白正确记录病历资料的重要性。通过检查和处理，对电子护理病历质量控制中存在的问题进行总结，并把好的经验归为标准化管理计划中，对于得到处理的问题则转入下一个循环管理中，进而使得电子护理病历的质量得到不断改进与提高[4-5]。本次研究显示，研究组电子护理病历的质量评分与病历管良管理事件发生率均明显优于参照组，P＜0.05。

综上所述，PDCA循环在电子护理电子病历的管理质量控制工作中应用后，有效降低了病历管理不良事件的发生率，提高了病案的质量，值得推广应用。