陈乔林治疗外感热病验方“加味葛根芩连汤”与验案一则

1.云南中医药大学，云南 昆明 650500；2.云南省中医医院，云南 昆明 650021

外感热病是因感受六淫邪毒或疫疠之气，正邪交争，以发热为主的一类病证。陈乔林主任医师为云南省名中医，全国第二、六批老中医药专家学术经验继承工作指导老师，长期从事急诊医疗、教学、科研工作，治疗外感热病经验丰富。文章介绍陈乔林主任医师对外感热病的认识及其验方“加味葛根芩连汤”的临床运用。

1 病因病机

陈乔林主任医师认为，外感热病的基本病理机制是阳郁为病。《素问·热论》有云：“今夫热病者，皆伤寒之类也。[1]”张志聪注释：“凡外淫之邪，始伤表阳，皆得阳气以化热，故曰：凡热病者，皆伤于寒之类也。[2]”张氏将“寒”释为多种外邪，皆得阳气以化热。这也正如王冰所注：“寒毒藏于肌肤，阳气不得散发而怫结，故伤寒者反为病热”[3]，并解析说：“寒气外凝，阳气内郁，腠理紧致，元府闭封，致则气不通，封则湿气内结，中外相薄，寒盛内生，故人之伤于寒，转而为热，汗之则愈，则外凝内郁之理可知。[3]”韩祗和尤其注重阳气郁结，其云：“夫伤寒之病，医者多不审察病之本源，但只云病伤寒，即不知其始阳气郁结而后成热病矣……伤寒之病，本于内伏之阳为患也。[4]”刘河间赞同外凝内郁的观点，其总结说：“寒主闭藏而腠理闭密，阳气怫郁不能通畅，怫然而作，故身燥热而无汗”[5]，“非谓伏其寒气而变为热也”[5]。感受六淫邪毒或疫疠之气，邪正激争对峙交困，正气欲拒邪外出而未能，这种态势可以一个“郁”字来概括，相争于表为表郁，相争于里为里郁，表里俱相争为表里皆郁。

2 临证经验

陈乔林主任医师认为，治疗外感热病，针对“郁”这一病证发展转变的重要环节，最重要的治疗方法就是透邪外达和泄越其热，以达到顺正祛邪、激浊扬清、破郁为通的目的。

加味葛根芩连汤是陈乔林主任医师治疗外感热病的常用经验方之一。方药组成：葛根30 g，黄芩12 g，黄连12 g，炙甘草10 g，僵蚕10 g，蝉蜕10 g，大黄10 g，瓜蒌壳10 g，瓜蒌仁10 g，法半夏 10 g，胆南星10 g，生姜汁一匙。该方主治外感热病，表里俱郁，临床症见壮热，有汗或无汗，咳喘痰阻，口气臭秽，腹胀便结或下利臭粪，舌尖边红或舌红，苔白或黄，脉浮数或滑数。其方以葛根芩连汤为主体，重用葛根解阳明肌热，黄芩、黄连清肃阳明里热，配以蝉蜕、僵蚕、大黄，寓升清逐秽之意。用于秽浊重者，口臭难闻，便结，昏沉，用瓜蒌、法夏、胆南星合黄芩、黄连成小陷胸汤，去胸膈痰热，喘咳痰漉。姜汁安胃降逆。热盛动风者，加龙胆草、地龙、钩藤。

陈乔林主任医师指出：“葛根芩连汤”出自《伤寒论》：“太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者，表未解也。喘而汗出者，葛根黄芩黄连甘草汤主之。[6]”因误下而变生利遂不止，当为协热下利，脉促只是邪陷，邪正互争，尚未酿成完全里陷，气乱还出于上所致。这是仲景救治误治的医案，表证误下，外邪入里化热，下迫上蒸，被称为阳明表里热病。此处之“表未解”，不是说尚存在桂枝汤证，而是说阳明经病之阳明表证(表象)，而里热证，指的是阳明胃府热证。陆九芝是这样理解的：“……太阳之表病，因下而变为阳明之里热矣。而脉促喘汗则尚能为阳明表证，故凡阳明表证当以此方为主方，不必因乎误下，亦不必有下利证，但见脉促喘汗即可用此方耳。”葛根在本方中是解阳明肌热，不是如同麻、桂之解表，其与芩、连为伍则作用于阳明，与麻、桂为伍则作用于太阳。它与《伤寒论》所云：“太阳与阳明合病者，必自下利，葛根汤主之”[6]恰成对照，葛根汤之下利为风寒兼犯肠胃，粪不臭秽。《世补斋医术》陆九芝提出“病之始自阳明者为温，即始自太阳而已入阳明亦为温”[7]，“质而言之，温病者，阳明也。[7]”所以陈乔林主任医师经验方“加味葛根芩连汤”是由葛根芩连汤加味而得。

3 验案举隅

患者马某某，男，2岁2月。2017年12月29日初诊。主诉：高热1天，惊厥1次。现病史：患儿于2017年12月28日晚受凉后出现发热，最高体温39.5℃，手脚凉，孩子自诉有害怕的感觉，易惊，无鼻塞流涕，无咳嗽咯痰，无腹痛腹胀，大便白天已解，色黄，成形软便，小便正常，给予中药汤剂口服(蝉蜕10 g，麻黄10 g，葛根18 g，炒黄芩15 g，白芍10 g，生石膏25 g，银花15 g，连翘15 g，浙贝母10 g，生甘草15 g，槟榔10 g)并间断(体温达39℃时)按药物说明给予布洛芬混悬液口服及物理降温，体温可稍降，但不能降到正常，整晚体温波动在38～39℃之间。29日早晨仍有发热，体温在38～39℃之间，于09∶00左右孩子发生惊厥，持续约20余秒，发作停止后其母立即给予“地西泮2.5 mg”口服，急送医院，给予“苯巴比妥55 mg”(5 mg/kg，11 kg)肌肉注射，并给予“安宫牛黄丸”1/4丸水研灌服，经治疗后孩子退烧，遂带孩子回家继续口服以上中药汤剂。到下午14∶00左右，患儿再次发热，体温逐渐升高，16∶00左右体温 39 ℃，再次带孩子到医院查血常规，提示：白细胞计数、中性粒细胞计数、淋巴细胞计数降低，超敏C反应蛋白正常，淀粉样蛋白升高。于18∶00请陈乔林主任医师诊治，患儿症见发热，体温 39 ℃，胸腹热，手脚凉，无汗出，孩子自觉害怕的感觉较昨天明显减轻，偶尔会感觉害怕，无鼻塞流涕，无咳嗽咯痰，无腹痛腹胀，精神差，由家长抱着，时醒时睡，时有哭闹，饮食差，进食少量白米粥，不会主动要水喝，大便未解，小便正常。既往史：有复杂性高热惊厥病史，足月顺产，混合喂养，按计划免疫接种。过敏史：否认药物及食物过敏史。体格检查：体温 39 ℃，精神差，由家长抱着，时醒时睡，时有哭闹，咽充血明显，扁桃体Ⅲ度肿大，无脓性分泌物，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音，心率134次/min，节律整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，按压时患儿无抵抗或特殊表现。触诊胸腹热，手脚凉，无汗出，舌尖稍红，苔根稍白腻，指纹紫，刚达风关。辅助检查：详见现病史。西医诊断：热性惊厥；中医诊断：外感高热并急惊风(表里俱郁，热盛动风，痰热互结。)治法：清热止痉，化痰祛风，辛凉解表；处方：加味葛根芩连汤加减：蝉蜕10 g，僵蚕10 g，葛根15 g，焦栀子8 g，淡豆豉10 g，炒黄芩12 g，炒黄连6 g，天竺黄6 g，瓜蒌仁6 g，胆南星6 g，生大黄6 g(中药汤液泡5 min)，蜂蜜少许，黄酒3～5滴。1剂。嘱不再使用“安宫牛黄丸”，改用“紫雪丹”。(但当晚没有买到“紫雪丹”，故未能服用)。上方水煎，首煎，当晚灌服2次，每次约20～30 mL。服药后热退身凉，未再发热。

12月30日复诊，患儿未再发热，手脚仍凉，不再自觉害怕，开始咳嗽，咳嗽频繁，干咳无痰，无鼻塞流涕，精神好转，饮食有所增加，进食白米粥量增加，大便已解，溏，色褐，臭，小便正常。舌尖稍红，苔根稍白腻，指纹紫，刚达风关。方药：射干8 g，生麻黄5 g，蝉蜕8 g，桑白皮8 g，瓜蒌皮6 g，前胡8 g，胆南星6 g，化橘红8 g，银花10 g，连翘10 g，芦根20 g，生甘草10 g。1剂。

12月31日复诊，患儿咳嗽明显减轻，仍干咳无痰，无发热，无汗出，无鼻塞流涕，手足开始微温，精神明显好转，进食量基本恢复平素水平，大便溏，臭，小便正常。方药：上方麻黄减为3 g，加刺蒺藜5 g。2剂。服药后痊愈。

4 小结

该案为外感高热并急惊风，小儿脏腑娇嫩，形气未充，腠理不坚，在气候突变，寒暖失调时，六淫或疫疠之气，从口鼻或皮毛而入，使肺气郁闭，腠理郁滞，阳气不得宣泄，积阳生热，热极生风而发病。又因热邪煎津生痰，致使痰热互结，使病更甚。病机正如上文所述感受外邪，邪正激争对峙交困，表里俱相争，致表里皆郁，郁而化热，热盛动风。治疗的重点在透邪外达和泄越其热。选用陈乔林主任医师验方“加味葛根芩连汤”加入栀豉汤、大黄，尚有仲景小陷胸之义和杨栗山升降散之义在内，疗效较好。