加味芍药甘草汤联合针灸治疗慢性紧张型头痛伴抑郁状态60例临床观察

河南省淇县人民医院中西医结合科，河南 淇县 456750

紧张型头痛(Tension-type Headache, TTH)又称肌收缩性头痛、心因性头痛。TTH全球患病率为38%,终身患病率是46%。TTH约占头疼患者得40%，是原发性头疼中最常见的类型[1]。TTH分型中的慢性紧张型头痛(CTTH)长期持续存在的头疼或反复的头痛发作严重影响患者的身心健康。笔者应用加味芍药甘草汤配合针灸治疗CTTH取得较好效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院门诊于2018年1月至2018年12月门诊确诊的CTTH且伴焦虑状态的患者120例。随机分为治疗组、对照组。其中治疗组60例；男25例，女35例；年龄20～60岁，平均年龄 (43.36±1.16)岁；病程2～20年，平均病程(5.8±1.3)年。对照组60例；男28例，女32例；年龄23～72岁， 平均年龄 (41.1±1.76)岁；病程0.5～7年，平均病程(5.6±1.4)年。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 纳入标准 ① 符合《中医内科学》[2]中内伤头痛中肝阳头痛、血虚头痛、痰浊头痛及瘀血头痛辨证诊断标准。② 符合《神经病学》[3]慢性紧张型头疼诊断标准，且处于头痛发作期就诊。③ 知情并同意纳入该研究。④ 治疗前2周内未应用治疗CTTH药物，未应用抗抑郁药物。⑤ 汉密尔顿抑郁量表(HAMD)≥8分。⑥ 均行头MRI或头CT检查并结合临床症状排除其它引起头痛的疾患。

1.3 排除标准 ① 合并妊娠或治疗期间有妊娠需求者及哺乳期女性患者。② 具有严重心脏病、青光眼、癫痫、胃溃疡等疾病，对治疗所用药物存在禁忌的合并疾病者。 ③ 不宜加入研究的其它情况。

1.4 治疗方法 对照组应用双氯芬酸钠缓释片，每次0.1 g，1次/d，口服。头痛症状缓解停止服用，服用时间小于2周。阿米替林每次25 mg,1次/d,每晚20∶00服，共服用4周。治疗组应用加味芍药甘草汤为基础方结合辨证加减：白芍30 g,郁金10 g,元胡15 g,甘草6 g。辨证加减：肝阳头痛加天麻、牛膝；血虚头痛加当归，生地；痰浊头痛加半夏、白术；瘀血头痛加川穹、赤芍。每日一剂水煎取150 mL，早、中、晚各50 mL口服。4周为1个疗程。治疗组同时予以针灸治疗：选穴风池、百会及内关。平补平泻针法，分别针刺风池、百会及内关各1 min，留针20 min，1次/d。4周为1疗程。

两组患者均结合该病特点予以健康教育：① 规律作息时间，避免劳累；② 避免情绪激动。两组均治疗4周，治疗结束后观察疗效及不良反应情况。

1.5 疗效判定 参照《中药新药临床研究指导原则》[3]标准制定。 ① 临床痊愈：头痛消失且6月内未复发;HAMD评分减分率>75%。② 显效：头痛基本消失;6月内轻度发作≤2次;HAMD评分减分率>50%～75%。③ 有效：减轻发作次数减少。HAMD评分减分率>25%～50%。④ 无效：头痛发作次数及持续时间无改善;HAMD评分减分率<25%。总有效率=(临床痊愈+显效+有效)例数/总例数×100%。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较 治疗组总有效率93.33%，对照组总有效率78.33%，治疗组总有效率明显大于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组临床疗效比较 (例)

注：与对照组比较，*P<0.05。

2.2 两组不良反应比较 对照组口干3例，便秘2例，不良反应发生率8.33%；治疗组便溏1例,不良反应发生率1.67%；治疗组不良反应发生率低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)，两组不良反应均未影响继续服药治疗，治疗结束停药后消失。

3 讨论

慢性紧张型头痛是慢性头痛中最常见头痛类型，其常合并焦虑，抑郁及失眠等，约半数的CTTH会影响日常生活[4]。CTTH多为头双侧的疼痛，疼痛多为轻中度的疼痛，为压迫性或表现为压迫性或紧箍样疼痛，CTTH多为长时间持续存在或间断反复发作[6]。

CTTH的发病原因目前并不十分明确。目前认为颅周肌筋膜的持续性疼痛刺激所导致的中枢神经痛觉通路的敏化，进一步导致发作性的TTH向CTTH转化[4]。因而中枢神经系统在CTTH发病中起主导地位。

西医治疗CTTH常于其头痛发作时予以非甾体抗炎药。其预防性药物主要是三环类抗抑郁药。5-羟色胺作为神经递质是一种强血管收缩剂和平滑肌收缩刺激剂。中枢神经系中5-羟色胺含量增高及功能异常与CTTH的发病密切相关[5]。其中具有5-羟色胺再摄取抑制作用的抗抑郁药物阿米替林是经多项临床研究证实的预防及治疗CTTH的有效药物，故本研究中选用双氯芬酸钠缓释片作为对照组疼痛发作时治疗药物，选用阿米替林片对CTTH发作有治疗及预防作用的药物作为对照组另一口服药物，且阿米替林本身对抑郁状态具有治疗作用。但CTTH病程多较长且具有反复性，长期服用非甾体抗炎药停药后可导致反跳性头痛或药物过度使用性头痛发生，因此寻求新的药物治疗方案及非药物治疗CTTH值得关注。

结合CTTH发病特点，可将其归属于中医学“首风”、“脑风”、“头痛”病中。“首风”病名首见于《素问·风论》。李东垣《东垣十书》将头痛区分为外感头痛和内伤头痛。据CTTH病情易反复及病程长的的特点，将其归属于内伤头痛，气血不足，肾精不足是导致虚症头痛常见原因。肝气郁结，肝阳上亢，痰浊，瘀血常导致实证头痛。CTTH所伴随抑郁状态可归属于祖国医学中的“郁证”范畴，多由情志不舒，气机郁滞所致。因此笔者在缓急止痛，疏肝解郁的治疗基础上结合辩证施治作为CTTH伴抑郁的基本治疗思路。

本研究中，运用《伤寒论》中芍药甘草汤为基本方加减配合针灸治疗慢性紧张型头痛伴抑郁患者。芍药甘草汤原方用于治疗“脚挛急”。原方中芍药《神农本草经》记载其有“止痛”作用，芍药味甘苦，有调肝气，缓急止痛之功，现代研究白芍有镇静镇痛，扩张血管作用；方中甘草味甘，亦有缓急止痛作用。芍药甘草汤中两药合用有很好的镇痛抗炎作用[6]，能治疗中枢性及末梢性肌痉挛疼痛；原方中加入的元胡，其有活血行气止痛功用，现代研究元胡能显著减轻痛阈；郁金具有行气、止痛及解郁作用；芍药甘草汤加元胡、郁金后全方具有疏肝解郁、行气缓解止痛之功，切合CTTH所伴随抑郁状态基本病机。

治疗组同时选穴风池、百会及内关针刺治疗。头为诸阳之会，清阳之府。风为阳邪，其性轻扬，易犯人之高巅，热为阳邪，亦易上伤人之高巅，头面部疾患多兼风邪郁热为患，针刺风池穴具有疏风止痛作用，《针灸大成》载风池穴主“偏正头痛”。《针灸甲乙经》记载“顶上痛……不可左右顾，百会主之”。百会穴为各经脉气会聚之处。治疗组中针刺百会，取其平肝通络、安神解郁及止痛功效。内关穴属于手厥阴心包经，肝属于足厥阴经，两者同气相求，可相互调节。且内关穴为八脉交会穴，可调整全身气血，有疏肝宽胸解郁，开心益智作用。故治疗组选取风池、百会及内关针刺治疗，取其合用有疏肝、行气、解郁及止痛功用。

本临床观察应用加味芍药甘草汤为基本方结合临床辨证加减，并联合针刺风池、百会及内关三穴治疗慢性紧张型头痛伴抑郁状态，通过对比研究，治疗组临床痊愈率及总有效率较对照组有明显优势。治疗组复发率明显值低于对照组，值得临床推广应用。