柴胡桂枝干姜汤加减治疗急性胆囊炎验案举隅

王嘉丽,罗静雅,唐兴荣

(1.暨南大学中医学院,广东 广州510630;2.暨南大学附属江门中医院,广东 江门529000)

急性胆囊炎多因情志不畅、饮食不洁引起肝胆升降失调,气滞阻滞,郁而化热。单纯的肝胆湿热证,临床上常以大柴胡汤或龙胆泻肝汤清泄肝胆治疗。对于正气虚弱的急性胆囊炎患者,多属肝郁脾虚体质,起病多为本虚标实,寒热错杂,病机为胆热脾寒。现代社会工作、生活压力较大,紧张、焦虑等情绪到处可见,这种情志不畅,易引起肝气郁结,气机不畅,乙木克己土,则脾气虚弱。再者现代人经常饮食不洁,喜食生冷,加重脾胃负担,阳气耗损,中焦虚寒,木越郁则土越虚,土越虚则木越旺,长期则形成肝郁脾虚体质。在此基础上,气机郁滞,郁而化热,少阳甲木从相火化气,可引起急性胆囊炎的起病,郁热越严重则症状越明显,郁热轻则症状轻。胆热困扰少阳经络,可见胸胁满;胆热犯脾土,可见胃腹痛。“邪之所凑,其气必虚”,邪气有“欺善怕恶”的特性,而脾胃正是肝胆邪气最喜侵犯的脏腑,所以对于胆热脾寒型胆囊炎,胸胁部症状没有胃腹部症状明显。胆热循经上扰,热郁耗伤气津,则见口苦口干,口渴心烦;不呕则邪气未伤及胃气,呕则胃气已伤,胃气上逆。若脾阳虚甚,阳不化气,水饮内停或胆热伤津液,以致津液不足,可见小便不利。治疗时不可用攻伐之法,以防正气更加虚损,犯虚虚实实之戒,应以和解为法。故治以寒热并用、正邪兼顾的柴胡桂枝干姜汤加减。

柴胡桂枝干姜汤出自《伤寒杂病论》,由柴胡、黄芩、干姜、桂枝、天花粉、牡蛎、炙甘草等组成。柴胡、黄芩同用,能和少阳之邪;天花粉、牡蛎合用,能清热除烦,生津止渴;干姜温中以复脾胃之阳;桂枝解表降冲;甘草调和诸药。该方在临床上应用广泛,可用于治疗慢性胆囊炎、慢性胃炎、慢性肝炎、甲状腺功能亢进等疾病。现列举2例应用柴胡桂枝干姜汤治疗急性胆囊炎的验案。

病例1.患者,男,52岁。因“反复胸闷痛2年余,加重3 d”于2018年8月15日入院,拟行支架植入术,既往有冠心病、糖尿病病史。16日8∶00左右患者突然出现胸骨柄处及上腹部疼痛,疼痛剧烈,阵发性,呈绞榨感,痛甚恶心呕吐,患者烦躁多汗,乏力纳差,急查心电图、肌钙蛋白等未见明显异常。予硝酸甘油舌下含服后症状未见明显缓解,予曲马多、杜冷丁等处理后疼痛可缓解,12∶00后疼痛明显减轻,当日未再发作。17日8∶30左右患者上述症状再次发作,考虑心绞痛发作,予行介入术后患者症状未见明显减轻,急查腹部CT提示胆汁密度稍高,考虑急性胆囊炎,加予抗感染、护胃、利胆、止痛等治疗,12∶00后疼痛明显减轻,当日未再发作。18—20日患者再次发作,发作时间、症状、处理及停止发作时间与昨日相似,20日查超声提示胆囊息肉样变、胆囊炎。西医考虑为急性胆囊炎,但治疗未见明显改善,给予中医治疗。症见患者精神较差,反复上腹痛,疼痛剧烈,疼痛时上腹部拒按,汗多,痛甚恶心呕吐,口苦口干,患者平素易烦躁动怒、大便稍溏,现大便软,小便可,舌淡苔黄腻稍厚,脉弦滑。中医辨证：胆胀,证属胆热脾寒型。予柴胡桂枝干姜汤加减。处方：柴胡10 g,干姜7 g,天花粉10 g,黄芩片10 g,炙甘草6 g,人参片10 g,法半夏10 g,枳壳10 g,延胡索10 g,白芍8 g,2剂。21日患者未再发作,诉服药后诸症减轻,上腹部胀闷,无疼痛,无恶心呕吐,胃纳好转,口苦口干减轻,舌淡苔薄黄,脉弦滑。22日患者未再发作,精神明显好转,上腹部无明显不适,胃纳如常,舌淡苔薄白,患者要求出院。

按语：仲景言柴胡桂枝干姜汤治疟寒多微有热,或但寒不热,服1剂如神。该患者发作如疟状,每日一发,但无恶寒发热,但发作有时亦可作为寒热往来的另一种解读,患者疼痛发作时烦躁明显,为“热”,不发作时为“寒”。该患者服药1剂后症状明显缓解,舌苔黄腻已去大半,知仲景所言非虚。此属发作有时的少阳太阴合病,患者舌质淡,平素大便稍溏,乃脾气虚弱、中焦虚寒之象,且患者平素情绪欠佳,可见长期肝气升降失调,气机不畅,辨患者体质属肝郁脾虚型。发病时患者以上腹部疼痛、呕吐、烦躁为主诉,且因准备手术治疗,心情更加焦虑,少阳枢机不利,肝气不疏,胆气郁滞,郁而化热,克于脾土,不通而痛,故见上腹部疼痛,患者胸胁疼痛不明显,故为胸胁满微结。胆热犯胃,甲木克戊土,且脾本虚寒,清阳下陷,清阳不升,无以制邪,浊阴不降,胃气上逆,此“邪高痛下,故使其呕”,所以患者疼痛剧烈时,出现呕吐。肝气不舒,胆热扰心,则烦躁。口苦、口干为少阳胆热上扰之症,舌苔黄腻稍厚、脉弦滑为实热之象,可见患者为虚实寒热错杂之证。故方用柴胡、黄芩疏利肝胆,清胆热;干姜、甘草温中祛寒;天花粉清热生津;呕吐严重者加法半夏止呕,气津耗伤者加人参,腹痛严重者加枳壳、白芍,取四逆散之意;佐以延胡索理气止痛。患者无小便不利,且气津亏虚,去桂枝之气化作用,脾胃皆虚去牡蛎。整体处方清利肝胆,温中止呕,生津止渴。

病例2.患者,男,47岁,于2018年9月4日初诊。主诉：慢性胃炎。患者5 d前无明显诱因突然出现上腹及右胸胁部痛,呕吐胃内容物多次,于急诊对症处理后症状缓解,但仍有上腹部胀痛,恶心欲吐。现查消化系统彩超提示胆囊结石、胆囊炎。症见：上腹部及右胸胁部胀痛,恶心欲吐,纳差,乏力,汗多,烦躁,口苦口干,大便稍溏,小便黄,舌淡苔黄稍厚,脉弦滑。中医辨证：胆胀,证属胆热脾寒型。予柴胡桂枝干姜汤加减。处方：柴胡10 g,干姜10 g,天花粉10 g,黄芩片8 g,炙甘草10 g,生姜4 g,煅牡蛎20 g(先煎),人参7 g,法半夏10 g,鸡内金10 g,7剂。2018年9月12日复诊,患者服药后症状减轻,现无腹痛、恶心呕吐,间有腹胀,稍乏力,胃纳、心情好转,口苦口干减轻,大便稍溏,小便可,舌淡红苔薄黄,脉弦细滑。上方去煅牡蛎、生姜,黄芩片改为5 g,续服7剂,随访病愈。

按语：该患者平素情志欠佳,便溏,可知其属肝郁脾虚体质。患者有慢性胃炎病史,且此次发病较病例1患者病情轻,可知郁热较轻,虚寒较重,疼痛性质以胀痛为主,脾胃虚寒明显,故减轻黄芩用量,加重干姜用量。患者无阳不化气症状,故去桂枝;胃气上逆,呕吐加半夏、生姜和胃降逆;胆热伤气津、呕吐伤津,加人参益气生津;加鸡内金消石化坚。柴胡桂枝干姜汤为寒热并用的方剂,寒热用量的比例是其治疗疾病的关键,寒药多则恐伤其脾胃,热药多又恐燥热劫伤肝阴,故需根据其寒热轻重缓急来决定药量。

柴胡桂枝干姜汤在临床上应用广泛,应用时谨守胆热脾寒病机。但临床上常因热象掩盖寒象,特别是急性发作的疾患,如黄厚腻之舌象易掩盖淡白或淡嫩之舌质,急性发作且拒按的腹痛易被误认为腑实证而用泻法。因此辨证时需谨慎观察,审辨患者是否有虚象,舌淡、便溏往往是胆热脾寒证中辨虚寒的关键。在审证过程中,病机与症状必须经得起反复推敲,条理清晰,否则辨证失误,易犯虚虚实实之戒。临床上凡见胆热、脾虚、津伤之症可投以问之。胆热常见口苦口干、心烦、舌苔黄腻或薄黄、脉弦滑等;脾虚常见舌淡、便溏、纳差等;津伤常见口渴、呕吐等。寒热错杂型急性胆囊炎,发病症状与胆郁热程度呈正相关,处方药量需谨慎,应根据患者症状分析其寒热比重,从而调整寒药与热药的剂量。