四物汤合过敏煎加减治疗慢性荨麻疹临床经验※

李志恒,贾 颖

(山西中医药大学,山西 太原030619)

现代医学认为荨麻疹是由多种致病因素导致的皮肤黏膜小血管扩张、通透性增强而出现的一种局限型水肿反应。临床表现为色鲜红或苍白且大小不等的风团,泛发全身,也可在四肢处、胸腹部孤立、散在或融合成片,24 h内风团消失不留痕迹,但常反复发作,难以治愈,病程在6周以上者称为慢性荨麻疹。近年来由于气候变化、环境影响、饮食多样化的改变,导致荨麻疹的发病率呈逐渐增高的趋势。现代临床研究证明,肥大细胞是荨麻疹发病的核心环节[1],在物理或精神因素的刺激下肥大细胞易发生脱颗粒反应,引起组胺及多种细胞因子的释放,导致血管水肿扩张而表现为风团。

1 病因病机

荨麻疹的发生病因多与先天禀赋不足、感受六淫外邪或饮食情志所伤等有关。急性荨麻疹迁延不愈,病程缠绵入血入络则形成慢性荨麻疹。

1.1 从肺论治 《素问·四时刺逆从论》中有“少阴有余,病皮痹瘾疹”的记载,此为少阴君火有余,克伐肺金[2],肺主气司呼吸,主一身之气。《素问·六节藏象论》载:“肺者,气之本。”肺合皮毛,肺的宣发肃降功能受损则致卫外不固,风邪乘虚侵袭发为风团且瘙痒。《医宗金鉴·外科心法要诀》云:“此证俗名鬼饭疙瘩,由汗出受风,或露卧乘凉,风邪多中表虚之人。初起皮肤作痒,次发扁疙瘩,形如豆瓣,堆累成片。”阐述了表虚不固,六淫外邪客于肌表,肺气不宣影响肺主皮毛的功能,肌肤腠理失密致瘙痒、起风团。

1.2 从脾论治 脾主运化水饮,有传输津液“以灌四滂”的生理功能,脾功能失常易产生水、湿、痰、饮等病理产物,蕴结于体表肌肤,可表现为风团、水肿,体现了“诸湿肿满,皆属于脾”的理论依据。若饮食不节损伤脾胃,脾失健运则影响气血津液的生成。卫气由水谷精气中的“悍气”化生,性质彪悍滑利,易于流行;营气来源于脾胃运化的水谷精微之气,性质精纯,清·周学海言:“营气者,出于脾胃,以濡筋骨、肌肉、皮肤。”营血不足则易生风生燥,卫气运行于皮肤肌腠之间,有防御外邪入侵的作用,《医旨绪余·宗气营气卫气说》载:“卫气者,为言护卫周身……不使外邪侵犯也。”卫气虚弱,则易感受外邪。

1.3 从肝肾论治 情志所伤可影响肝疏泄与藏血的功能,导致冲任失调,肝肾不足,血虚不能润养皮肤而发病。“邪之所凑,其气必虚”,治疗慢性荨麻疹多从体质虚弱论治,体虚藩篱不固,风阳之邪乘袭,搏于血分,瘀于肌表,导致营卫气血失和,经脉受阻,气血不畅而发病。

2 四物汤与过敏煎辨析

治疗属血虚风燥型慢性荨麻疹,选方遣药多用四物汤合过敏煎加减,临床效果显著。四物汤由熟地黄、白芍、当归、川芎4味药物组成,源于唐·蔺道人《仙授理伤续断秘方》,文中记载四物汤用于治疗跌扑损伤、肠内有瘀血,后被记录在《太平惠民和剂局方》中多用于治疗营血虚滞型月经不调。药物解析:熟地黄为补血要药,善滋养阴血;白芍味酸,可敛阴和营;当归补血活血,《本草纲目》言“治头痛、心腹诸痛,润肠胃筋骨皮肤。治痈疽,排脓止痛,和血补血”;川芎为通达气血之品,《本草纲目》载“川芎,血中气药也,辛以散之”,《珍珠囊》载“川芎散诸经之风”,走而不守,为血中之气药。四药配伍能养血和血,理血中之气,有通畅气血、消痒除疹之功,达到补血而不滞血,行血而不耗血且温而不燥的目的。现代药理学研究表明,四物汤能够抑制肥大细胞中组胺的释放,减少皮肤瘙痒,具有抗过敏的作用[3];四物汤提取液中游离氨基酸能改善人体免疫功能[4]。

过敏煎由中医大家祝谌予教授创制[5],临床多用于治疗各种变态反应性疾病,如过敏性鼻炎、过敏性哮喘、过敏性荨麻疹等。药物组成:银柴胡、五味子、乌梅、防风、生甘草。方中银柴胡味甘,性微寒,有滋阴清虚热之功;五味子、乌梅酸涩收敛,归肺经之品;乌梅常用于敛肺止咳,涩肠止泻,在此方中取其生津收敛之功;五味子味甘以益气,酸主收敛,归肺经,故益气敛肺;防风辛甘,性温,祛风胜湿止痒;甘草味甘,性平,清热解毒,调和诸药。银柴胡与防风相配伍寒热并用;五味子、乌梅与防风共用,防风走表而散风御邪,为“风药中之润剂”,五味子、乌梅收敛益气,体现了散中有收,顾护正气,祛除邪气。5味药物相配,寒热共济,有收有散,收者可以顾护其根本,散者可以祛除其病邪,且有升有降,有补有泄,调和阴阳。临床研究表明,过敏煎对速发型过敏疾病即1型变态反应疾病有较好的治愈效果[4]。

3 病案举隅

患者,女,35岁,2018年6月5日初诊。主诉:四肢和胸腹部反复起风团伴瘙痒4年余,加重5 d。现病史:患者自诉4年前外出游玩后全身起大小不等的风团,色白,伴瘙痒。4年间曾接受中西医治疗,症状时轻时重,反复发作,痛苦不堪。自行服用“盐酸塞洛他定片”,每次1粒,每日1次,可控制2～3 d不发作,停药后复发,无明显季节性。1周前因外出郊游,风团复现,服上药后未见好转,多于夜间睡前和晨起发作,皮肤干燥、瘙痒,四肢处明显且有抓痕。患者情绪易焦虑狂躁,近来睡眠欠佳,口干,二便调,舌红苔薄白,脉沉细。西医诊断:慢性荨麻疹。中医诊断:瘾疹;辨证为血虚风燥。治以养血祛风,滋阴润燥止痒。处方:银柴胡30 g,熟地黄、当归、荆芥各12 g,乌梅、五味子、防风各10 g,白芍15 g,川芎9 g,甘草6 g,6剂(广东一方制药有限公司颗粒剂),开水冲服400 m L,每日1剂,早晚空腹温服。嘱停用其他药物,饮食清淡,适当运动,避风寒,忌辛辣发物、油腻生冷之品。二诊自诉风团发作次数减少,皮肤瘙痒减轻,偶伴夜间汗出,睡眠较前好转,口干欲饮,上方加地骨皮、麦冬各12 g,川牛膝9 g,继续服用6剂,服法同前。三诊自诉停用西药,服中药期间未再复发,口干症状缓解,无其他不适症状,初诊方加黄芪15 g、麸炒白术12 g以巩固疗效,6剂,服法同前。随访3个月未复发。

按语:患者慢性荨麻疹病史4年余,反复发作,此为久病入血入络,病在血分,此为营血不足,卫外不固,外邪乘虚侵袭所致,故用四物汤合过敏煎养血活血,祛风止痒,调和阴阳。患者情绪焦躁,睡眠质量差,考虑由此病所致,并未用安神定志之药,精神与睡眠均得到改善,一是体现了“血脉和利,精神乃居”;二是体现了邪祛病自安之意。二诊自诉夜间汗出,口干症状没有缓解,此为病久耗伤血脉,血虚生燥,燥邪耗气伤津,津不上乘,故加麦冬滋阴生津,地骨皮滋阴清热,川牛膝引火下行。三诊加麸炒白术、黄芪,与前方中的防风形成玉屏风散之意,以益气固表,调和营卫,增强体质。

4 讨论

《素问·风论》载“风者,善行而数变”,《金匮要略·水气病脉证并治第十四》言“风气相搏,风强则为瘾疹,身体为痒”,均体现了中医对瘾疹临床发病特点的描述。荨麻疹属于中医“瘾疹”“风疹团”等范畴。瘾疹多是由于先天禀赋不足,脾胃功能失调,致营卫气血不和,外感风邪而发病,以皮肤瘙痒、起风疹团为主要表现。亦有学者认为荨麻疹为本虚标实之证[6]。荨麻疹初起外邪致病轻浅,多见于表,易于宣散,若迁延不愈反复发作则入血分耗伤气血,又久病入络,邪气瘀滞经脉,虚实夹杂难以治愈,外出受风或感染其他六淫邪毒,只用清轻疏风散邪药难以达到治愈的目的。营属阴,卫属阳,机体内部营卫气血相互协调才能共同抵御外邪,营血不足则不能滋润肌肤,卫气不足则防御之力下降。过敏煎益气固表,收敛兼有祛风;四物汤养血补血,血能载气、生气,气行则血行,气血充盈通畅才能达到邪祛病安的目的。故对于血虚风燥型慢性荨麻疹选用四物汤联合过敏煎加减治疗,共奏活血通络、养血祛风、扶正固本之功。两方合用体现了“治风先治血,血行风自灭”的理论。由于慢性荨麻疹反复发作严重影响患者的生活质量,临床治疗中应重视疏导患者的情绪、调护饮食起居,指导患者适当锻炼身体,以提高自身免疫力,达到“正气内存,邪不可干”的目的。