黄甡辨治小儿腹泻经验浅谈

张亚松,黄 甡

(1.河南中医药大学,河南 郑州450046;2.河南中医药大学第一附属医院,河南 郑州450003)

小儿腹泻是小儿常见的疾病之一,是由多病原体和多因素引起的以大便次数增多、大便性状改变为特点的消化道综合征,多发于6个月至2岁的婴幼儿,是造成小儿营养不良及生长发育障碍的主要原因之一[1]。黄甡教授从中医学角度出发,以辨大便、辨肛门为主要诊断依据,对小儿腹泻进行论治,并在临床获得较好效果,现报道如下。

1 辨大便

1.1 辨气味 大便是饮食物经胃肠道消化吸收后,由肛门排出的糟粕。通过对大便的诊察,可探知有无邪气侵留、脾胃运化的强弱、体内津液的盈亏、脏腑功能的盛衰、阴阳平衡与否等身体状况。有学者提出大便乃脏腑之信使的学术观点[2]。正如张景岳云:“二便为一身之门户,无论内伤外感,皆当察此,以辨其寒热虚实。”《素问·五脏别论》曰:“凡治病必察其下。”说明了辨大便气味的重要性。黄甡教授在临床诊治小儿腹泻时,将辨大便气味分为酸腐、臭如败卵、味腥、无味等。《素问·五脏别论》云:“魄门亦为五脏使,水谷不得久藏。”六腑以通为用,大肠通过大便排出糟粕湿浊之气,若大肠功能失常,或他脏影响大肠均会造成大便排泄失常形成病理变化。如《伤寒杂病论》第157条云:“伤寒汗出,解之后,胃中不和,心下痞硬,干噫食臭……下利者,生姜泻心汤主之”。此为食积内停,下利作泄,大便酸腐。任应秋先生说:“脏无出路,腑有出路,故在脏之邪,必使之经腑而出。”因此辨大便气味能够探查内在脏腑的生理功能。小儿脾常不足,饮食失宜,伤及脾胃,脾胃一伤,病则由生,食积停滞,伤食作泄,如《伤寒杂病论》第256条云:“阳明少阳合病,必下利……脉滑而数者,有宿食也。”宿食不化,浊气上逆则嗳腐吞酸,浊气下流则大便酸腐臭秽。若邪热扰及胃肠则下利秽浊,臭如败卵,如《伤寒杂病论》第34条之葛根黄芩黄连汤证。若热在血分,下利便脓血者,此为湿热毒邪郁结大肠,临床可见泻物臭秽熏鼻。大便闻之味腥见于寒湿犯胃,脾寒不运,脾阳不展,水液不化,经腑而出,如《灵枢·师传》云:“肠中寒,则肠鸣飧泄。”若失治误治,饮郁化热,遂成邪热利,如《伤寒杂病论》曰:“太阳病,外证未除,而数下之,遂协热而利,利下不止,心下痞硬,表里不解者,桂枝人参汤主之”。再者,风寒之邪侵犯胃腑或寒邪直中少阴,下利作泄,大便闻之无味,如“太阳与阳明合病者,必自下利,葛根汤主之。”

1.2 辨性状 黄甡教授在临床辨治小儿腹泻时依据大便质地、形状以协助诊断,辨证分型,其可大致概括为泡沫便、黏液便、米黄便、奶瓣夹食便、糊状便、溏薄便、水样便,脓血便。小儿脏腑娇嫩,不耐寒热,每感外邪,极易入里,小儿脾常虚,肺常不足,受寒之后,肺脾失常,水液代谢紊乱,则泄泻泡沫便,正如《素问·脉要精微论》云:“久风为飧泄。”又如《素问·生气通天论》云:“因于露风,乃生寒热,是以春伤于风,邪气留连,乃为洞泄。”可用祛风散寒之法治疗,方如葛根汤、藿香正气散等。小儿纯阳之体,感邪化热,则成黏液便,如《黄帝内经》曰:“水液混浊,皆属于热。”此类腹泻往往病势凶猛,威胁小儿生命,因此在临床诊治中要适当配合西医治疗,如《素问·至真要大论》曰:“诸呕吐酸,暴注下迫,皆属于热。”临床若见米黄色大便,则多为湿热,如《黄帝内经·灵枢》曰:“肠中热,则出黄如糜。”此时可用清利湿热之法,如三仁汤、甘露消毒丹等。小儿饮食不当,加之多食高热量、高蛋白食物,湿热内生,黄为脾之色,脾胃湿热,本色外现,则见米黄色大便。若食积内停,脾不运化水谷精微,饮食物直接通过肠腑传至魄门,遂成奶瓣夹杂不消化食物便,如《伤寒杂病论》第91条云:“伤寒医下之,续得下利清谷不止,身疼痛者……救里宜四逆汤。”此时可用理中汤温补中阳,兼以消积健脾。临床若见糊状大便,则为脾虚之证,如《素问·至真要大论》云:“太阳之胜……寒入下焦,传为濡泻。”中医认为“无湿不作泄”,可用六君子汤、平胃散等祛湿健脾。若大便溏薄多为脾肾阳虚,如林珮琴在《类证治裁·泄泻》云:“肾中真阳虚而泄泻者……此由丹田不暖,今肾阳衰,则阴寒甚……即洞泄难忍。”大便溏薄,火不暖土,泄泻不止,如《黄帝内经》曰:“诸病水液,澄澈清冷,皆属于寒。”可用四神丸、附子理中汤等进行治疗。若见水样便则为湿邪内盛,古人有“利小便而实大便”之法,可采用胃苓汤利水渗湿,如《伤寒杂病论》第159条曰:“伤寒服汤药,下利不止……利不止,医以理中与之,利益甚……复不止者,当利其小便。”临床中若小儿腹泻日久,迁延不愈,可见脓血便,此多为肾阳虚弱,固涩无权,血液外溢,导致出血,如《伤寒杂病论》第307条言:“少阴病,二三日至四五日……下利不止,便脓血者,桃花汤主之。”

2 辨肛门

小儿皮肤黏膜娇嫩,大便经过肛门时若夹杂秽浊之物,肛周黏膜则易损伤。有学者[3]将泄泻辨肛门分类,肛门发红者为热,不红者为寒;暴泻肛门红赤者,属湿热;泻久肛门红者,属虚热;若暴泻肛门不红者,属寒湿;久泻肛门不红者,属虚寒。黄甡教授在临床中将其分为肛门红肿饱满、肿而不红、红而不肿、肛门起皱、肛门下坠甚则脱肛。小儿脾胃湿热,泄利不止,湿热之毒伤及肠腑,肛门色红,水湿郁于黏膜,组织水肿可见肛周饱满水肿;若肛周饱满不红,则多为寒湿而无热象,以温阳散寒之法治疗;若泄泻日久,小儿阴液亦伤,肛周只红不肿,多以养阴之法治疗。有学者认为小儿腹泻日久可伤及肝阴、脾阴、肾阴。湿热本已伤阴,若热泄日久,津液亦被大量耗损,加之小儿纯阳之体,如此造成阴伤。阴伤日久,肛周黏膜缺少津液濡养,可见肛门干燥,重则起皱脱屑,对此证的治疗黄甡教授认为除了滋补阴精外,还应酌情使用外用药减轻患儿痛苦。研究证实,以养阴利水法为代表的猪苓汤治疗小儿腹泻疗效明显,且疗效优于西药[4]。患儿若腹泻病情缠绵,治不得法,护理不当,稚阴稚阳之体更易损伤,可见中气不足或脾肾阳虚之证,临床可见肛门下坠或脱肛,治疗可用补中益气汤合四神丸加减,以提升中气,温补脾肾阳气。

3 小结

笔者总结黄甡教授多年对小儿腹泻的辨治特点,通过辨大便的气味、性状,辨肛门,再结合中医问诊、闻诊等进行辨证论治,对腹泻患儿进行精准治疗,值得同道借鉴。