1例重症肺炎合并肾功能不全患者的抗感染药物选择和药学监护

江云鸥 佟晓娜

（1 云南省昆明市云南大学校医院，云南 昆明 650091；2 云南省第三人民医院药剂科，云南 昆明 650011）

重症肺炎患者临床治疗的关键在于控制感染，及时给予抗菌药物实施抗感染治疗，并对患者进行病原检测以提高临床治疗效果，降低患者病死率。现通过对临床药师参与1例重症肺炎合并肾功能不全患者抗感染药物治疗的病例进行分析，探讨临床药师参与危重病患者药物治疗的作用，临床药师以专业特长参与临床治疗，可促进合理用药，提高临床药物治疗的疗效和安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料：患者男，68岁，体质量60kg，因“咳嗽、发热1 d”于2017年11月16日入院。既往病史高血压病史10余年，长期口服非洛地平缓释片，有2型糖尿病史5年，长期口服阿卡波糖片控制血糖，2003年患脑梗死后遗留左侧肢体无力及活动不灵，2011年颅脑外伤至脑出血后左侧肢体无力加重，左侧肢体瘫痪，生活不能自理，长期卧床，小便失禁，饮食呛咳，近6年至养老院治疗。入院前1天在敬老院无明显诱因出现发热，自测体温39.5 ℃，未诉畏寒、寒颤，有咳嗽、咳痰，咳嗽不剧烈，痰多，为黄色粘痰，不易咯出，常饮食呛咳。查体：T：37.3 ℃，P：111次/分，R：20次/分，BP：120/80 mm Hg，SPO2：91%，FIO2：21%，一般情况差，神清，呼吸平稳，可简单对答，口唇发绀，咽部充血，双侧扁桃体不大，双肺呼吸音低，双下肺可闻及少许湿啰音，双肺未闻及哮鸣音，心率111次/分，律齐，腹膨隆，质软，无压痛，反跳痛，肝脾未及，肠鸣音正常，双下肢无浮肿，左侧肢体肌力Ⅱ级，肌张力高，右侧肢体可见自主活动，肌力及肌张力检查不合作，双侧病理征阴性。

1.2 治疗过程：患者入院时：白细胞计数6.80×109/L，中性粒细胞百分比80.3%，血小板计数126×109/L，尿酸10.20 mmol/L，肌酐267.0 μmol/L，钾离子2.80 mmol/L。血气分析示：PCO232.1 mm Hg，PO2122 mm Hg，pH值7.442，HCO3act21.4 mmol/L。床旁胸片提示双下肺炎症，渗出为主。尿液分析室：隐血 1+，尿蛋白1+，白细胞 1868.50/μL，白细胞（高倍视野）336.3/hpf。诊断：①重症肺炎；②急性尿路感染；③感染性休克并低血容量性休克；④高血压病3级，极高危组，高血压性心脏病，心功能Ⅱ级；⑤2型糖尿病；⑥脑梗死后遗症期；⑦肾功能不全原因待查。入院后先留取痰液、全血、中段尿液做细菌培养实验和药敏试验，后予抗感染（头孢吡肟2 g，12小时/次，静脉滴注）、祛痰（盐酸溴己新4 mg，12小时/次，静脉注射）、补液、抑酸、去甲肾上腺素注射液控制血压、胰岛素控制血糖、维持内环境稳定（10%氯化钾3.9 g静脉滴注，10%氯化钾3 g口服）等治疗。入院1 d后，患者出现感染性休克并低血容量性休克，加用莫西沙星抗感染治疗。入院3d后，患者持续发热，急查感染指标结果显示：白细胞计数17.68×109/L，中性粒细胞百分率84.6%，超敏C反应蛋白259.8 mg/L，降钙素原100 ng/mL，白细胞介素18.87 pg/mL。患者1月16日、18日、19日痰培养、血培养均为阴性。药师结合患者情况推建议停用头孢吡肟，用头孢哌酮钠舒巴坦钠，并联合莫西沙星抗感染治疗。

2 讨 论

2.1 患者使用头孢吡肟疗效欠佳原因分析：入院3 d后，患者持续发热，复查相关感染指标提示明显增高。初始治疗72 h后症状无改善或一度改善又恶化，视为治疗无效，分析症状无改善原因[1]：①药物未能覆盖致病菌或细菌耐药。②特殊病原体感染如结核分支杆菌、真菌、卡氏肺孢子虫、病毒或地方性感染性疾病。③出现并发症或存在影响疗效的宿主因素。④非感染性疾病误诊为肺炎。⑤药物热。患者使用头孢吡肟治疗效果不明显，结合患者病史分析：①患者有脑梗死后遗症病史，常饮食呛咳，考虑吸入性肺炎，吸人性肺炎多由隐性误吸引起，约占老年CAP的71%[2]。吸入性肺炎多为厌氧菌、革兰阴性菌及金黄色葡萄球菌感染，治疗应覆盖以上病原体。考虑该患者为复合菌感染，头孢吡肟未能覆盖致病菌，治疗应扩大抗菌谱。②耐药菌在养老院居住老人中的定植率高于居家养老的老人，耐药性革兰阴性杆菌（MDR-GNB）如肠科杆菌、绿脓杆菌、不动杆菌在养老院居住者中的定植率高[3]。患者长期养老院治疗，耐药性革兰阴性杆菌感染不能排外。③患者入院后肌酐升高，肌酐267.0（μmol/L），轮椅入院未称量体质量，按体型估算约60 kg，计算内使肌酐清除率 19.865 mL/min，肌酐清除率11～29 mL/min的患者头孢吡肟最大日量不超过2 g，给药方案为2 g，1天2次，剂量偏大，容易出现严重不良反应。综上所述，考虑患者症状无改善，可能是头孢吡肟未能覆盖致病菌或产生耐药，患者肾功能不全，肌酐清除率＜50 mL/min，使用头孢吡肟发生不良反应风险较高，因此药师建议停用头孢吡肟。

2.2 头孢哌酮舒巴坦联合莫西沙星抗感染治疗合理性分析。根据《抗菌药物临床应用指导原则（2015）》肾功能减退患者抗菌药物应用的基本原则是：①尽量避免使用肾毒性药物，确有应用指征时，严密监测肾功能情况；②根据感染的严重程度、病原菌种类及药敏实验结果等选择无肾毒性或肾毒性低的抗菌药物；③使用主要经肾排泄的药物时，须根据患者肾功能减退程度以及抗菌药物在人体内清除途径调整给药剂量及方法。

重症患者抗感染以覆盖所有可能致病菌，迅速控制感染，即采用抗菌药物“一步到位，重锤猛击”的原则[4]，该患者感染较重，初始治疗疗效不佳，可考虑暂行广覆盖。头孢哌酮舒巴坦对于非发酵菌如鲍曼不动杆菌敏感度高，其中舒巴坦对不动杆菌属细菌具抗菌作用[5]。莫西沙星对厌氧菌敏感度高，且对其他需氧和兼性需氧菌、非典型性病原菌如支原体治疗有效，联合可以覆盖更广抗菌谱。可覆盖头孢吡肟所不能覆盖的抗菌谱，弥补其不足，且喹诺酮类药物莫西沙星联合β-内酰胺类的头孢哌酮舒巴坦临床有效率优于单用[6]。该患者选用头孢哌酮舒巴坦联合莫西沙星抗感染治疗选药合理。

患者入院后肌酐升高，对肾功能不全的患者，抗菌药物应改首选对肾功能影响较小，不经或少经肾脏排泄的药物，以期减轻肾脏负担，降低相关不良反应发生概率。头孢哌酮大部分经胆汁排泄，只有25%经肾脏排泄，在肾功能减退患者中使用时不需要调整剂量，遇严重感染，必要时可单独增加头孢哌酮的用量。舒巴坦进入体内后约84%的药物经肾脏排泄，其总清除率与肌酐清除率密切相关，在肾功能衰竭患者中其半衰期明显延长。莫西沙星肾脏代谢45%，肝脏代谢52%，肾功能损害和轻度肝功能不全的患者无需调整剂量。结合患者目前身体状况，选择头孢哌酮钠舒巴坦钠联合莫西沙星抗感染治疗不会增加肾脏负担。

2.3 用法用量适宜性分析：头孢哌酮钠为肝肾双通道排泄，舒巴坦为肾排泄药物，患者肌酐肌酐327.0 μmol/L，轮椅入院未称量体质量，按体型估算约60 kg，计算内使肌酐清除率16.220 mL/min，肌酐清除率为15～30 mL/min的患者每日舒巴坦的最高剂量为2 g，分等量，每12 h注射1次，因此，药师建议患者抗感染治疗方案调整为头孢哌酮钠舒巴坦钠3 g（舒巴坦1 g）静脉滴注，每12 h一次给药。莫西沙星肾功能受损患者无需调整剂量，该患者予0.4 g，每天2次，给药剂量频次合理。

2.4 药学监护及用药教育

2.4.1 疗效监护：入院4 d后，患者体温38 ℃，体温峰值较前有所下降，感染相关检验指标较下降，目前抗感染治疗方案有效。入院6 d后，患者体温正常，感染指标明显下降，肌酐正常，治疗有效，继续目前治疗。入院12 d，患者体温正常，咳嗽、咳痰较前明显好转，感染指标明显好转，头孢哌酮舒巴坦使用10 d，莫西沙星注射液使用11 d，抗菌药物使用12 d，改用头孢地嗪降阶梯继续抗感染治疗。入院15 d后，患者经治疗后无发热，无明显咳嗽、咳痰，神志清楚，生命体征平稳，复查各项指标均明显好转，予以出院。

2.4.2 不良反应监护：该患者有2型糖尿病史，糖尿病高血糖状态，有利于致病菌的繁殖。患者感染加重，处于感染应激状态，停用口服降糖药，改用胰岛素泵持续皮下输注胰岛素进行治疗，并密切监测血糖。有效地控制血糖，减少各种急性并发症的发生，同时治疗期间避免了血糖较大波动，减少了低血糖的发生。

2.4.3 用药教育及注意事项：①患者使用头孢哌酮舒巴坦，常见不良反应为胃肠道反应，观察患者有无腹泻、稀便等不适，有无过敏反应，一旦发生过敏反应，应立即停药并给予适当的治疗。患者用药期间避免使用含酒精的药物和饮品。②使用莫西沙星氯化钠监测各项生化指标、心电图等，常见不良反应有恶心、呕吐等胃肠道症状，头痛、头晕等神经系统症状，心律失常、白细胞减少、γ-谷氨酰氨转移酶升高及少见的肝损害等。静脉给药宜发生静脉炎，建议该药静脉滴注的时间应控制在90 min以上[7]。③患者有高血压病史，治疗过程中应注意控制药物的滴速，在开医嘱时可注明滴速或输液时间，提示护士各治疗药物静脉滴注的滴速范围，告知患者及家属不要擅自调快滴速。

3 体 会

通过对此例患者的治疗跟踪和监护，临床药师对肾功能不全患者的抗菌药物治疗有一定的体会。抗感染疗效不佳时，临床药师参与药物治疗方案的制定，运用所学的药效学、药动学知识协助医师调整用药方案，患者获得了较好的抗感染临床疗效。对肾功能不全的患者，应首选对肾功能影响较小，不经或少经肾脏排泄的药物，其次可通过调整剂量或用药间隔来达到目的。患者在入院后发生急性肾功能衰竭，与重症肺炎本身可引起脏器功能衰竭有关，但药物本身可加剧肾功能衰竭过程，应慎重选择适当的抗菌药物，并及时调整用法用量[8]。临床药师的药学服务工作贯穿于患者整个治疗过程中，体现了临床药师对临床治疗的价值。