玻璃酸钠关节腔内注射治疗膝关节退行性骨关节炎的疗效观察

2019-01-07范雪春

中国医药指南 2019年22期

范雪春薛明

（上海市松江区岳阳街道社区卫生服务中心，上海 201600）

退行性骨关节炎（osteoarthritis，OA）是中老年人常见的关节疾病，发病率约占总人口的3%左右，大多缺乏满意的治疗手段；而膝关节是最易累及的关节之一。膝关节退行性骨关节炎是以膝关节软骨的退行性变和继发骨质增生为主的病变，主要临床表现是膝部疼痛，久坐、久站感膝关节僵硬疼痛；严重时发展到膝关节畸形、行走困难，造成患者身心痛苦和经济损失[1]。膝关节炎传统的治疗方法包括药物、理疗、手术等，而药物治疗多用非甾体消炎镇痛药（NSAID）及糖皮质激素，但只能短期缓解症状，不能阻止疾病的进展。玻璃酸钠是一种高分子多糖体生物材料，关节腔内注射用于治疗膝骨性关节炎近年来在临床上已广泛应用[2]。关节腔内关节液的主要成分为玻璃酸钠，在关节腔内起到润滑和覆盖、保护关节软骨的作用，修复软骨退行性变化表面，改善病理性关节液，从而改善和控制病情。2017年5月至2018年4月，我中心全科外科门诊应用上海昊海生物科技股份有限公司生产的玻璃酸钠，为127例退行性膝骨关节炎患者的151个关节进行膝关节腔注射治疗，取得了一定的疗效。现将治疗效果、不良反应及注射技巧报道如下。

1 资科与方法

1.1 一般资料：本组治疗127例患者（151个关节），男62例，女65例。年龄46～83岁，平均63.2岁。出现症状时间3个月～16年，平均6.7年。

1.2 观察对象

1.2.1 纳入标准：膝骨关节炎按照中华医学会骨科学分会提出的诊断标准[3]：①近1个月大多数时间有膝痛；②X线片示骨赘形成；③关节液检查符合骨性关节炎；④年龄≥40岁；⑤晨僵≤30 min；⑥有骨摩擦音。满足①+②条、或①+③+⑤+⑥条、或①+④+⑤+⑥条者。

1.2.2 排除标准：有下列情况之一者：①治疗前2周内使用过糖皮质激素、镇痛剂等药物者；②既往有药物过敏史者；③孕妇及哺乳期妇女；④有肝肾功能不全的患者。

1.3 观察指标

1.3.1 临床症状：采用Lequesne评分的六项指标评估患者治疗前和治疗后关节的功能和疼痛程度，主要包括行走能力、晨僵有无、肿胀压痛程度、运动后关节疼痛和关节休息痛。评分分为0、1、2、3分共4个等级。得分越高，表示临床症状越重[4]。

1.3.2 辅助检查：注射前拍摄膝关节正侧位X线片排除其他骨性疾病；治疗前及治疗结束后各查1次血、尿常规，血小板，血沉，谷氨酸丙酮酸转氨酶，血尿素氮。

1.3.3 随访：每次注射后询问并登记不良反应。治疗结束6个月后来院随访；无法来院复查随访的进行电话随访，了解治疗结束后6个月内的症状与体征的变化。

1.4 方法

1.4.1 膝关节腔穿刺注射玻璃酸钠

1.4.1.1 药品包装及规格：本研究使用上海昊海生物科技股份有限公司生产的玻璃酸钠注射液，为一次性使用无菌注射针制剂；规格 20 mg·2 mL/支，其分子式为：（C14H20NO11Na）n，相对分子质量60万～150万。

1.4.1.2 用法、用量及疗程：关节腔内穿刺注射，每次2 mL，间隔1周，疗程3～5周。

1.4.1.3 关节腔内注射方法：屈膝坐位或伸膝坐位，皮肤常规碘伏消毒。根据不同关节疼痛位点选择不同的穿刺入路（髌上内侧或外侧、髌下内侧或外侧）。髌上入路时伸膝坐位，针尖平行额面，斜向髌骨与股骨关节面的间隙进行穿刺；髌下入路时屈膝坐位，针尖斜向中、上进行穿刺。穿刺后抽吸有无回血，确定穿刺在关节腔内后抽尽关节腔积液，注入玻璃酸钠；无菌纱布覆盖针眼局部压迫3 min；适当活动关节，穿刺部位6 h内勿接触水。

1.4.2 疗效评价：①各项体征指标的改善：治疗前及治疗3-5周后，对患者的各项体征指标进行观察，统计评分情况。②治疗效果判定：参考关节指数积分方式，评估患者临床疗效。关节指数积分划分为6个等级，分别为0分、1～4分、5～7分、8～10分、11～13分、14分。0分为临床缓解；积分进步≥3个等级的表示显效；积分进步在1～2个等级的表示有效；积分进步＜ 1个等级为无效。总有效率=显效率+有效率+临床缓解率[5]。

2 结果

2.1 疗效：①有效率：治疗3～5周后观察疗效，除关节积液外，所有患者的各项症状和体征均有明显的变化。151个关节中达到临床缓解的72个（47.68%）、显效63个（41.72%）、有效11个（7.28%）、无效5个（3.31%），总有效率为96.68%。②随访：治疗结束6个月后，有123/151个关节（81.46%）未出现疼痛；80/151个关节（53.33%）无任何不适。

2.2 不良反应：13/151个关节（8.6%）治疗后即时出现一过性疼痛加重，1～2 d后自行消失，无其他不良反应。

3 讨论

3.1 玻璃酸钠（又名透明质酸）是关节腔液的主要成分，也是软骨基质的成分之一，在关节腔内起润滑和减少软骨间摩擦的作用，同时还有弹性，能缓冲应力对关节软骨的冲击。研究表明，关节腔内注入外源性高分子量、高浓度、高黏弹性的玻璃酸钠，能提高关节腔液中玻璃酸钠的含量，增强关节腔液的黏稠性和润滑功能，保护关节软骨面，改善关节腔液组织的炎性反应，促进关节软骨面的自生再生与修复，从而缓解疼痛，增加关节活动度。

3.2 既往的临床应用发现，关节腔内注射玻璃酸钠治疗膝关节退行性骨性关节炎，其效果优于关节腔内注射皮质激素类药物的封闭疗法。另有临床对照试验结果表明，玻璃酸钠治疗后，其疗效可持续1年[6]。我们的观察结果与文献报道相似，总有效率为96.68%，81.46%的患者在治疗6个月后未出现关节痛，53.33%的患者未出现任何不适。极个别患者在注射后出现暂时性的关节疼痛加重或局部肿胀，可能是由于玻璃酸钠进入软组织内而引起，但不影响治疗效果。

3.3 注意事项

3.3.1 治疗前拍摄X线片协助诊断和排除其他骨性疾病；其他实验室检查包括血尿常规、血小板、血沉、谷氨酸丙酮酸转氨酶及血尿素氮等，以观察有无不良反应。

3.3.2 局部红肿、皮温升高的急性化脓性关节炎和慢性的关节炎、结核性关节炎、各种出血性疾病和血友病等，为本治疗法的禁忌证。

3.3.3 操作时应尽量避免将药物注入关节腔外，防止增加局部疼痛；穿刺针不易过深，以免损伤软骨面和软骨；同时避免多次穿刺，减少对局部组织的损伤。

3.3.4 注射后让患者保持原来体位，协助患者活动膝关节10余次，使药物均匀分布于关节腔内软骨和滑膜表面后再下地；嘱患者当日勿多行走和过度劳累，3 d内局部勿接触水。

3.3.5 玻璃酸钠务必注入关节腔内方能有效。在推注时如遇阻力，可能未穿刺在关节腔内，要仔细检查或重新穿刺，确认在关节腔内再注入药物。注射后局部软组织不应肿胀隆起，否则药物可能注射在软组织内。