超声药物负荷试验结合三维斑点追踪评价CABG术前心肌存活性

张 博 潘晓芳 何学志 庄熙晶 高 峰 刘巍梁

（1 大连医科大学附属大连市中心医院（大连市中心医院）超声影像科，辽宁 大连 116033； 2 大连医科大学附属大连市中心医院（大连市中心医院）心脏大血管外科，辽宁 大连 116033）

CABG是终末期缺血性心肌病患者改善生活质量的最佳方案，缺血损伤心肌按功能是否可逆分为坏死和存活心肌，术前明确存活心肌数量是获得最佳再灌注的前提条件[1]。DSE因其简便特异成为评价存活心肌的一线方法，但该方法属需要丰富经验的半定量评价，这样就降低了其准确性和客观性[2]。本研究希望论证STI技术能否提高DSE诊断存活心肌的准确性。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选择2015年9月至2019年2月入我院行CABG的35例患者，其中男性32例，女性3例，年龄42～77岁，平均（56±9）岁，LVEF 21%～42%，所有患者均排除相关禁忌证，窦性心律，签署知情同意书并能获得较满意的超声图像。行常规超声及2 D、3D STI检查。使用GE超声系统（VIVID E9），小剂量DSE方案 [5-10-15 20 μg/（kg·min），每3 min为一阶段]，监测血压、心电图，遇心律失常等并发症时立即停止试验。基于16节段室壁划分法将心肌运动分为正常（1分），减低（2分），消失（3分）和矛盾运动（4分），对负荷前后各节段赋分。STI操作需优化帧频大于50 Hz，使用2D探头留取心尖四腔、两腔、三腔切面，使用3D探头通过屏住呼吸获取4～6个心动周期的全容积数据，容频大于30 Hz。由经验丰富的人员使用STI软件分析数据获取收缩期径向峰值应变（Ls）及3D STI应变（3D Area Strain）。由2名观察者对5例随机选择的患者进行评估以评估观察者间一致性。

1.2 统计学方法：使用SPSS 22.0软件，用均数±标准差表示计量资料，使用t检验进行组间比较。使用ROC曲线下分析评价检测指标的最佳节段点、敏感度和特异度。观察者间重复性比较采用Kappa一致性检验。所有检验中P＜0.05被认为具有统计学意义。

2 结 果

2.1 在35例患者的560个心肌节段中有512个节段可供分析，其中265个节段有室壁运动异常，以术后半年异常节段积分减少是否≥1为标准确定181段存活心肌，84段非存活心肌。

2.2 静息状态2D及3D STI指标于心肌是否存活两组间无差异，Ls-10.20±6.42（存活组）vs-8.45±5.02（非存活组），P=0.98；3D Area Strain-17.20±6.42（存活组）vs-14.43±5.23（非存活组），P=0.98。DSE峰值阶段2D及3D STI指标在组间有显著差异，Ls-19.56±6.54（存活组）vs-19.56±6.54（非存活组），P=0.044；3D Area Strain-28.78±8.66（存活组）vs-15.60±7.62（非存活组），P＜0.001。观察者间测量结果一致性Kappa值为0.72。

2.3 DSE室壁运动积分法诊断存活心肌敏感度80.2%，特异度78.9%；DSE 2D STI纵向应变指标诊断存活心肌截点值为△19.3%，敏感度87.2%，特异度85.7%；DSE 3D STI面积应变的截点值为△20.2%，敏感度91.5%，特异度92.8%。

3 讨 论

冠心病伴心力衰竭患者有多少存活心肌是决定CABG效果及预后能否改善的关键。冬眠、顿抑及坏死心肌在传统超声手段中均表现为节段性室壁运动异常，而仅通过室壁厚度及心肌瘢痕化来判断存活性也并不准确[3]。DSE是评价存活心肌最常用的方法，文献报道敏感度达84%，特异度达81%[4]。但是由于其观察指标有较大主观性且学习曲线较长，降低了其准确性和客观性。自从组织多普勒和STI技术问世以来DSE评价实现了从半定量到定量的飞跃。STI能够评价心肌形变且不受角度及邻近节段运动的影响，以面积应变为参数的3D STI还可以避免2D STI的飞出现象，更全面快速的评估心肌形变[5]。本研究结果表明2D或3D STI指标无法在静息状态下区别存活心肌，与以往部分报道一致，原因可能为无论2D还是3D心肌功能指标仅能反映心肌实际运动状态而与代谢，储备，瘢痕化等因素无关。而DSE峰值阶段参数中，无论经典的超声室壁运动积分还是2D及3D STI指标均有较高的诊断敏感度及特异度，且诊断效能依次增高。我们分析其原因为依靠肉眼识别心内膜运动的传统指标由于小剂量DSE有时只能诱导出部分存活心肌轻度收缩增强而导致假阴性，而能够早期敏感反映心肌形变变化的STI指标却可以准确识别轻微的心肌功能改变；而受其他节段心肌牵拉而导致运动增强的假阳性节段也会被STI指标避免。3D STI指标好于2D的原因可能是3D面积应变指标综合了纵向和圆周两个方向运动变化并避免了斑点飞出现象，故敏感度和特异度更高。此外，采集和处理数据时我们还发现3D指标的获取更加省时省力。综上所述，虽然传统的心脏核磁共振、心肌灌注显像可以通过观察代谢和瘢痕来评价心肌存活性，但高成本和缓慢的检查过程限制了它们在临床的广泛使用。相比之下，DSE除具有无创，低成本，可重复等优势，3D STI和DSE的融合还大大提高了存活心肌诊断的准确率及检查效率，对CABG术前评估和预后判断具有及其重要的意义[6]。