史英杰辨治小儿腺样体肥大的临床经验※

张艺萌,史英杰

(1.北京市石景山医院永乐社区卫生服务站,北京100040;2.中国中医科学院广安门医院,北京100053)

腺样体也叫咽扁桃体,位于鼻咽部顶部与咽后壁处,属于淋巴组织,是人体的免疫器官之一。腺样体随着小儿年龄的增长而逐渐长大,2～6岁时增殖旺盛,10岁以后逐渐萎缩。腺样体肥大是腺样体因炎症的反复刺激而发生的病理性增生,能引起患儿鼻塞、张口呼吸,夜间打鼾、呼吸困难,仰卧时症状更为明显,严重时可出现呼吸暂停[1]。目前,西医对小儿腺样体肥大的治疗无特效手段,最终只能用手术解决。

史英杰主任是中国中医科学院广安门医院儿科主任医师,师承于中医儿科名家刘弼臣,从事中医儿科临床、教学工作30余年。史英杰主任对小儿腺样体肥大的治疗有独到见解,临床治疗本病采取中西医结合的方法,可有效缓解患儿症状,鼻塞、张口呼吸、夜间打鼾等症状可基本消失,避免了手术治疗。现将史英杰主任防治本病的经验总结如下。

1 诊疗思路

中医医籍中没有对腺样体肥大的相关记载,史英杰主任根据多年临床经验归纳总结,将腺样体肥大归属于“痰核”范畴,病因主要是痰。小儿脏腑娇嫩,为稚阴稚阳之体,肺、脾、肾不足,再加上后天看护不当,失于调理,更加影响脏腑功能,使水湿不得运化,聚而生痰,痰湿结于咽,化为痰核,痰核又致气血运行不畅而引发诸症。史英杰主任认为本病因痰核留结而成,故治疗以清热化痰、软坚散结为法,同时结合现代医学理论,在临床中将西药融入治疗中。现代医学认为,腺样体肥大是腺样体局部组织免疫功能失调、变态反应、EB病毒感染及炎性介质反复刺激导致的病理性增生[2]。孟鲁司特是白三烯受体拮抗剂,能特异性抑制气道中的半胱氨酰白三烯受体,减轻炎症反应,降低气道高反应性[3]。在临床中,中西药联合运用,能更加明显地缓解患儿的临床症状。

2 临床经验

史英杰主任根据多年治疗小儿腺样体肥大的临床经验,归纳整理后自拟玄牡散结方,在临床治疗中屡试不爽。玄牡散结方组成：玄参、生牡蛎、蒲公英、苦地丁、浙贝母、炒僵蚕、赤芍、醋穿山甲、炒王不留行、山慈菇、煅海浮石、瓜蒌、醋三棱、醋莪术、夏枯草、桔梗、盐橘核、天竺黄、鱼腥草。方中玄参滋阴,清虚热;蒲公英、苦地丁清热解毒,消痈散结;浙贝母、炒僵蚕、海浮石、瓜蒌化痰散结;赤芍清热散瘀;穿山甲活血消痈,与夏枯草、玄参、贝母等配伍应用具有消核散结之效;王不留行活血化瘀;山慈菇解毒散结,消肿之力强;三棱、莪术破血行气;桔梗宣肺利咽;盐橘核理气散结;天竺黄清热化痰,清心定惊;鱼腥草散热毒痈肿。全方共奏清热化痰散结之效。方药在应用时须结合患儿年龄、体质及症状灵活加减。

3 经典病例

(1)患儿,女,3岁,2017年4月21日就诊。主诉：打鼾3个月。患儿3个月前无明显诱因出现睡时打鼾,伴憋气,行内窥镜检查后提示：腺样体肥大,已占后鼻80%。刻下症：患儿张嘴喘气,时有憋气,睡眠时打鼾,常反复感冒,晨起喷嚏频作,无流涕,纳食尚可,二便调。查体：舌微红,苔薄白,脉细滑。咽红,双侧扁桃体Ⅱ度肿大。诊断：腺样体肥大,证属痰热郁结,治以清热散结为法。玄牡散结方加减：玄参15 g,生牡蛎30 g(先煎),蒲公英10 g,苦地丁10 g,浙贝母10 g,炒僵蚕10 g,赤芍5 g,炒王不留行5 g,山慈菇3 g,煅海浮石10 g,瓜蒌10 g,醋三棱3 g,醋莪术3 g,夏枯草5 g,桔梗5 g,盐橘核10 g,天竺黄5 g,鱼腥草15 g,乌梅10 g,醋龟甲15 g,7剂,每日2次。孟鲁司特钠咀嚼片4 mg,每晚嚼服1片。1周后照方取药。于5月5日门诊咨询,患儿运用上述治疗方案后,张嘴呼吸、憋气、打鼾症状明显减轻,已基本不打喷嚏。嘱继服上方两周,两周后即可停药。平时注意饮食均衡,多锻炼身体,预防感冒。半年后随访,家长代述近半年来已无打鼾、张口呼吸、憋气症状。上方中因考虑患儿家庭经济因素,将醋穿山甲替换为醋龟甲,加乌梅取其收敛肺气的作用。

(2)患儿,女,6岁,2017年2月12日就诊。主诉：间断性憋气6个月,加剧2 d。家长叙述,患儿6个月前感冒经药物治疗后,间断性出现憋气,伴轻度鼾声,平素易感冒,厌食,时常腹泻,近两日症状加重。刻下症：患儿张口呼吸,时有憋气,鼻塞,流白清涕,身体略瘦,身高正常,舌胖大,边有齿痕。鼻内镜检查显示：腺样体占后鼻孔3/5。诊断：腺样体轻度肥大,辨证属肺脾气虚证,治以补肺健脾、行气散结为法。玄牡散结方结合辨证加减：玄参15 g,生牡蛎30 g(先煎),蒲公英10 g,苦地丁10 g,浙贝母10 g,炒僵蚕10 g,赤芍5 g,炒王不留行5 g,山慈菇3 g,煅海浮石10 g,瓜蒌10 g,醋三棱3 g,醋莪术3 g,夏枯草5 g,黄芪6 g,党参片6 g,防风5 g,升麻6 g,茯苓4 g,白术6 g。取上述方药每日1剂,水煎,分早晚两次温服给药,同时给予孟鲁司特钠咀嚼片每次4 mg,每日1次,每晚嚼服。连续治疗1周后复诊。复诊显示,患者临床症状明显缓解,腺样体占鼻后孔的1/2。停用孟鲁司特钠咀嚼片,调整黄芪9 g,党参片9 g,白术9 g,继续服用2周。2周后再次复查,患儿临床症状完全消失,腺样体无肿大,达到治愈标准,结束治疗。随访3个月未复发。

(3)患儿,男,4岁,2017年3月16日就诊。主诉：鼻塞伴听力下降2个月,加重1周。刻下症：鼻塞流涕,张口呼吸,咳痰稀白,量多。听力下降,耳中有闷胀感。鼻内腺体肿大,质硬,舌有瘀斑。鼻内镜检查显示：腺样体占后鼻孔2/3。诊断：腺样体中度肥大,辨证属气滞血瘀证,治以活血化瘀、行气散结。玄牡散结方加减：玄参15 g,生牡蛎30 g(先煎),蒲公英10 g,苦地丁10 g,浙贝母10 g,炒僵蚕10 g,炒王不留行5 g,山慈菇3 g,煅海浮石10 g,瓜蒌10 g,醋三棱3 g,醋莪术3 g,赤芍9 g,川芎6 g,丹参5 g,桔梗6 g,枳壳6 g。每日1剂,水煎,分早晚两次温服,同时给予孟鲁司特钠咀嚼片每次4 mg,每日1次,每晚嚼服。连续治疗2周。复诊显示：患儿临床症状明显缓解,腺样体占鼻后孔缩小至1/2。按上述治疗方法继续给药两周,复查,患儿临床症状及体征完全消失,腺样体基本复原,达到治愈标准,结束治疗。随访1个月未复发。

(4)患儿,女,5岁,2017年4月22日就诊。主诉：鼻塞、头痛两周。家长叙述,患儿平素体弱,易感冒。两周前患儿无诱因出现鼻塞、头痛,睡眠时有鼾声,夜间磨牙。口服感冒药治疗无效,诊所输液治疗2 d症状无改善,反而加重,遂来我院就诊。刻下症：鼻塞,流黄白涕,扁桃体轻度肿大,舌红少苔。鼻内镜检查显示：腺样体占后鼻孔1/2。诊断：腺样体轻度肥大,辨证属肺肾阴虚证,治以滋阴补肾、润肺散结。玄牡散结方加减：玄参15 g,生牡蛎30 g(先煎),蒲公英10 g,苦地丁10 g,浙贝母10 g,炒僵蚕10 g,赤芍5 g,炒王不留行5 g,山慈菇3 g,煅海浮石10 g,瓜蒌10 g,醋三棱3 g,醋莪术3 g,生地黄9 g,石斛6 g,怀山药6 g,麦冬6 g,桔梗4.5 g,百合6 g,川芎5 g,菊花6 g。每日1剂,水煎,分早晚两次温服,同时给予孟鲁司特钠咀嚼片每次4 mg,每日1次,每晚嚼服。连续治疗1周。复诊显示：患儿临床症状明显缓解,腺样体缩小。上药去煅海浮石、瓜蒌、醋三棱、醋莪术,增加生地黄、怀山药、麦冬,其他药物及用法用量不变,继续治疗1周。复查,患儿临床症状及体征基本消失,腺样体基本复原。家长要求停药,自行调养,结束治疗。随访3个月,症状无复发。

4 体会

史英杰主任在治疗小儿腺样体肥大的过程中,灵活应用传统医学与现代医学,中医以滋阴清热、软坚散结为法。滋阴清热可调和阴阳,软坚散结可调达气机,气机条达则津液敷布,血行瘀散,诸症消除。西医则选用白三烯受体拮抗剂孟鲁司特钠,避免炎症反应及降低炎症反应发生率[4]。

玄牡散结方中玄参含有的环烯醚萜、苯丙素、萜类、苯酚等多种化学成分具有较好的抗心肌肥大、抗炎、调节免疫的作用,用于小儿腺体肥大的治疗不仅对肥大的腺体具有治疗作用,而且能够消炎,提升患儿免疫力;生牡蛎含有大量的碳酸钙、磷酸钙、硫酸钙,并含镁、铝、硅及氧化铁等多种金属元素,具有较好的软坚散结作用。二者配合应用增加了消肿散结的功效,同时辅以赤芍、煅海浮石、醋三棱、醋莪术等药物,能够迅速消除腺体肿大。蒲公英、苦地丁含有多种生物碱,具有清热解毒的功效,能够缓解患儿发热、肿痛等症状。佐以浙贝母、瓜蒌等止咳化痰,散结。全方在消肿散结的基础上具有清热解毒、止咳化痰和提升免疫力等多重功效,为方剂的疗效、安全性及预后奠定了基础。临床应用中根据患儿具体病情,辨证加减,提高了方剂的针对性。因此,玄牡散结方具有临床应用和推广价值。

综上所述,史英杰主任治疗小儿腺样体肥大临床经验丰富,以自拟的玄牡散结方随症加减,疗效肯定,值得学习和借鉴。