糖尿病视网膜病变的中医临床治疗进展

倪妙玲， 金智生

(1.甘肃中医药大学中医临床学院2017级硕士研究生，甘肃 兰州 730000；2.甘肃中医药大学中医内科教研室，甘肃 兰州 730000)

糖尿病视网膜病变(diabetic retinopathy,DR)[1]是由于长期血糖、血压、血脂偏高及与糖尿病相关的其他指标异常而导致视网膜微血管的慢性、渐进性损害，进而引起视力逐渐减退的眼病，是慢性糖尿病微血管病变的主要并发症之一。近年来，糖尿病患病率呈逐年上升趋势，病程较长的糖尿病人群大多会出现视网膜血管病变，疾病轻重程度不同。北京区域组织眼科研究发现，在北京地区40岁以上的糖尿病患者患有糖尿病视网膜病变的概率为37.1%[2]。目前西医治疗该病的方式主要为手术、药物注射等，疗效不稳定，副作用较多。中医学在改善DR的症状方面有一定优势，能够从整体、多环节、多层面、多靶点、多途径进行治疗，且无明显不良反应，因此中医药预防及治疗该病越来越受到人们的重视。笔者就近年来中医药治疗DR的进展进行了综述。

1 病因病机

糖尿病视网膜病变在中医古籍中无明确记载，临床表现大致与“视瞻昏渺”“云雾移睛”“暴盲”“血灌瞳神”等相似，是由消渴病发展而来，多见于消渴病中后期，病因与消渴病病因相似，现代医家多称其为“消渴目病”[3]。《内经》总结其病因主要为外感六淫、饮食不节、情志失调、气血亏虚[4]。中华中医药学会糖尿病分会[1]总结现代各医家的研究，指出糖尿病视网膜病变的病机主要是气阴两虚迁延至肝肾亏虚，最终发展为阴阳两虚，瘀、郁、痰是发病过程中的3个重要因素，并将其分期大致分为早、中、晚3期，分别对应气阴两虚、肝肾亏虚、阴阳两虚这3个证型。现代医家在此基础，对DR病机的认识各有侧重，治疗也各不相同。

2 治 疗

2.1 专方论治

杨敏等[5]将64例符合标准的DR患者随机分为治疗组和对照组各32例，两组均给予常规降糖治疗，治疗组加以右归丸加减，治疗3个月，结果：治疗组疗效优于对照组，右归丸通过降低血清VEGF水平控制患者病情的发展。马梦瑾等[6]将82例DR患者随机分为治疗组48例和对照组34例，治疗组在常规治疗的基础上口服复方丹参滴丸，对照组只予常规治疗，分别治疗24周，并对比两组疗效，结果：在常规治疗的基础上加用复方丹参滴丸能显著改善患者眼底病变。龚明福等[7]将80例符合条件的患者按一定顺序平均分为两组，对照组采用常规降糖处理，观察组在此基础上予以血府逐瘀汤加减治疗，治疗3个月，结果：观察组总有效率为87.50%，优于对照组的72.50%；相关实验室指标观察组较对照组明显下降。周立娜[8]将60例DR患者随机分为治疗组(口服益气明目汤)30例和对照组(口服和血明目片)30例，治疗45 d，结果：治疗组患者眼底出血改善情况和视力恢复情况明显优于对照组。

2.2 辨证论治

2.2.1 从气阴两虚论治

王琴[9]运用补益气阴、活血明目法治疗气阴两虚型DR患者，治疗组(予盐酸二甲双胍片联合杞菊地黄丸浓缩丸)和对照组(予诺和灵30R皮下注射)各55例，治疗3个月，结果显示：治疗组DR患者的血糖值和血流动力学明显改善，总有效率大于对照组。李卓等[10]认为中医药对糖尿病视网膜病变的早期防治有着独特的优势，选择确诊为DR且中医辨证分型属于气阴两虚型的患者80例，随机分为对照组和治疗组各40例，对照组给予胰激肽原酶肠溶片，治疗组给予中药汤剂明目汤(六味地黄丸基础上加菊花、枸杞子、丹参、石菖蒲)口服，治疗52周，结果显示：治疗组标本兼治、疗效显著。孙榕[11]采用清亮饮(主要成分为熟地黄、党参、山药、黄芪、玄参、茺蔚子、天花粉、白茅根)治疗气阴两虚DR玻璃体积血患者，发现清亮饮可改善血液状态，促进积血吸收，从而降低DR的发展。

2.2.2 从肝肾亏虚论治

方朝晖等[12]将77例肝肾阴虚型DR随机分为对照组(复方血栓通胶囊)37例和治疗组(基本药物为黄芪、女贞子、人参、黄连、山萸肉、五倍子等)40例，治疗12个月，结果：治疗组总有效率为80.00%，明显高于对照组的56.76%，疗效满意。姜春晓等[13]将63例辨证为肝肾阴虚型的DR患者随机分为对照组(血塞通片)31例和治疗组(处方组成为熟地黄、枸杞子、山药、山萸肉、茯苓、泽泻、杜仲、麦冬、沙苑子、五味子、川芎、丹参等)32例，在常规西药将血糖控制在一定范围的情况下，分组治疗6个月，结果：治疗组改善眼底病变效果明显，总有效率为93.75%，明显优于对照组的70.97%。臧乐红等[14]将82例肝肾亏虚型DR患者随机分为治疗组41例和对照组41例，均采用基础降糖治疗，对照组另予具有补益肝肾、明目通络作用的芪明颗粒(药物组成为黄芪、葛根、地黄、枸杞子、决明子、茺蔚子、蒲黄、水蛭等)，对照组另予羟苯磺酸钙，治疗3个月，结果：治疗组在改善全身症状、控制病情进展方面优于对照组。谭辉等[15]研究了具有补益肝肾、活血明目疗效的补肾活血明目汤(以生地黄、枸杞子、决明子、山萸肉、黄芪、西洋参、丹参、地龙、蒲黄等为主)对DR的治疗作用。治疗12周后，治疗组在调节脂代谢、降低TNF-α和VEGF水平方面优于对照组，疗效满意。

2.2.3 从阴阳两虚论治

刘菊等[16]认为温补阳气、化瘀通络的真武汤是治疗老年DR的有效方法。将60例阴阳两虚的老年2型糖尿病视网膜病变患者随机分为对照组(常规西药)30例和观察组(常规西药加口服真武汤加减汤剂)30例，治疗3个月后，发现：观察组视力及眼底病变疗效优于对照组，且血浆内皮素水平下降明显。杨英武等[17]认为阴阳亏虚、血瘀水滞是DR晚期的常见病机。随机将40例阴阳两虚型的DR患者分为对照组(西药控制血糖在一定范围)和治疗组(在西药控制血糖基础上加用中药汤剂温化明目汤，组方为黑附子、熟地黄、白芍、蝉蜕、三七、红花、泽兰、密蒙花、炙甘草等)，分别治疗45 d，结果：治疗组在提高视力、改善视网膜出血和渗出方面优于对照组。刘涛[18]根据中医辨证治疗原则对DR患者进行分类，并设立观察组和对照组，观察组中有6例阴阳两虚型DR患者。治疗2个月后，观察组总有效率明显高于对照组；随访6个月，观察组复发率明显低于对照组。

2.3 联合治疗

2.3.1 针药联合治疗

郑杰[19]将88例符合条件的DR患者分为对照组(胰激肽原酶)43例和治疗组(胰激肽原酶联合针刺治疗，选穴肝俞、肾俞、风池、三阴交、光明、睛明)45例，两组均控制血糖在一定范围内，治疗90 d，结果显示：治疗组疗效显著。邢晓梅[20]根据糖尿病病程及糖尿病视网膜病变的程度将增殖期DR患者86例分为对照组37例、治疗组49例，两组均控制血压、血糖、血脂在一定范围内，治疗组另加针药结合治疗：口服消渴3号方(生黄芪、赤芍、生白术、麦冬、当归、丹皮、熟地黄等)，同时配合特定穴位针刺治疗。治疗12周后，治疗组各项指标改善明显，总有效率明显高于对照组。

2.3.2 中药离子导入治疗

谢祥勇等[21]观察了中药离子导入治疗DR的疗效。随机将55例DR患者分为对照组(西药常规控制血糖并口服血栓通软胶囊)27例和治疗组(对照组治疗基础上加用中药离子导入，药物包括太子参、麦冬、北沙参、丹参、密蒙花、青葙子、葛根等)28例，治疗30 d后测两组视力并观察眼底，发现治疗组疗效明显优于对照组。何柳等[22]将符合标准的43例DR患者在常规西药治疗的基础上予丹参注射液离子导入眼部，观察治疗前后视力变化及临床症状，结果总有效率达95.4%，证实离子导入疗法效果显著。

2.3.3 耳穴贴压联合离子导入治疗

戴淑香[23]观察了耳穴贴压治疗DR的临床疗效。将符合标准的患者随机分为治疗组和对照组各30 例，两组都予以基础降糖治疗及健康护理指导，治疗组予以耳穴贴压(主要有肝、脾、耳迷走神经反射点、内分泌等穴位)联合离子导入(药物由补阳还五汤及血府逐瘀汤加减所成)治疗，对照组予以和血明目片治疗，治疗14 d后，治疗组视力、眼底情况均优于对照组，且安全性良好。

3 讨 论

DR是糖尿病微血管病变的主要并发症之一，已成为导致失明的主要眼疾。临床上，西医学的治疗方式主要有：①视网膜激光光凝术。视网膜激光光凝术是迄今抑制DR进展和提高DR患者视力水平的最新治疗技术，疗效显著且恢复快[24]，但有许多副作用[25]，如眼睛胀痛、眼压升高等。②玻璃体腔药物注射。糖皮质激素或抗VEGF药物注射可显著减轻黄斑水肿，且收效迅速，但缺点是作用力不持久，需要根据患者个体情况长期、反复给药[26]。糖皮质激素注射的不良反应更明显，容易引发高眼压和青光眼等并发症[27]。③玻璃体切割手术。DR进展到晚期需要手术治疗以恢复或保留视力。手术存在一定的风险，可引起玻璃体出血、角膜水肿、继发性高眼压、白内障等并发症[28]。虽然目前中医药疗法还不能治愈该病，但在改善视力、血流动力学、异常指标、眼底病变、全身症状等方面有独特的优势，且无明显不良反应。针药联合疗法安全、有效，在口服药物控制病情的基础上，通过针刺干预视觉，进而促进视功能的恢复并保护视神经[29]。中药离子导入在眼部的应用不仅可以降低药物的毒副作用，避免肝脏的首过效应；还可以最大限度地吸收药物的化学成分，发挥作用快，疗效确切[30]。然而，目前中医药治疗DR仍然存在以下问题：①临床研究中样本量较小，可信度不高；②疗效判定尚无一定标准；③在预防与治疗早期DR方面中医药疗效显著，但单纯运用中医药治疗晚期DR阴阳两虚型的文献报道不多，常见其与西医治疗相配合，起辅助治疗作用；④中医外治技术仍需完善。糖尿病视网膜病变的中医药治疗有着广阔的前景，在今后的治疗中应充分发挥中医药特色，拓展治疗思路，不断提高中医药治疗DR的水平。