证及辨证思想的理论探讨*

魏昭晖,王晓丽,万生芳

(甘肃中医药大学，甘肃 兰州 730000)

中医传统的八大辨证体系的辨证方法有各自适用范围，且过于局限，使得在临床上运用上过于繁琐。因此，现代医家在此基础上提出了新的辨证思想。所以，整理从传统的辨证思想到“证素辨证”“病位病性辨证”思想的适用范围，为中医学者在临床运用上找到更加适合的方法，也为中医爱好者在辨证思想的创新上提供方便，让中医辨证思想在临床运用上更加广泛。

1 证的内涵

证，即证候，是疾病过程中某一阶段或某一类型的病理概括，包含了病变的部位、原因、性质和邪正盛衰的变化，是中医确定治法、处方遣药的依据，也是中医诊断学所特有的概念[1]。中医学在诊察疾病的过程中，通过望、闻、问、切法来认识和治疗疾病本就是一个辨证论治的过程，通过四诊所收集的病史资料，确定疾病的证候，也就是通常所称的“证”，辨明当前疾病所处的证候阶段，才能依据证来制定相应的治则和方药。与中医诊疗疾病相同的是，西医学是通过视、触、叩、听，病史采集、体格检查，以及实验室检查等对疾病做出一个正确的判断是一样的。

2 传统辨证法的内涵

2.1 六经辨证

张仲景所创立的六经辨证开创了中医辨证论治的先河。六经辨证是以六经所系经络、脏腑的生理病理为基础，按外感病过程中所出现的各种症状将其分为太阳病证、阳明病证、少阳病证、太阴病证、少阴病证、厥阴病证。所以，六经辨证是辨别疾病所在经络、脏腑部位的一种辨证方法，是脏腑、经络病变的具体反映，故在临床辨证时还需与八纲辨证、六淫辨证相结合，才能准确把握疾病的病位和病性。

2.2 脏腑辨证

脏腑辨证始于《黄帝内经》，发展于唐、宋、金、元时期，是以藏象学说为基础，根据脏腑的生理功能及病理特点来诊察疾病所在脏腑的一种辨证方法，临床运用颇为广泛，适用于内、外、妇、儿各科疾病。脏腑辨证的过程中首先是辨明病变脏腑，由于脏腑各自的生理功能不同，所表现的症状、体征也各有不同，如心主血脉、藏神，多表现为心悸、怔忡、心痛、失眠、健忘等症状，辨证时病变脏腑在心，心病又分虚实。所以，运用脏腑辨证时还应同时结合六淫辨证、气血津液辨证，才能辨清疾病的病位和病性。

2.3 八纲辨证

八纲是指表、里、寒、热、虚、实、阴、阳八个纲领，其中，以阴阳为总纲。八纲源于《黄帝内经》，发展于《伤寒杂病论》，成熟于明清时期。八纲辨证是辨别现阶段病变部位的浅深、疾病性质的寒热、邪正斗争的盛衰和病证类别的阴阳。虽然任何疾病可以通过八纲辨证进行归纳、分析，但八纲辨证对疾病的本质认识不够全面。如八纲辨证中的里证不能明确病变具体深入到何脏，故八纲辨证必须与六淫辨证、脏腑辨证相结合，才能对疾病有一个全面的认识，明确疾病的病位和病性。

2.4 经络辨证

经络辨证[1]是根据《灵枢·经脉》及《针灸大成》逐渐形成的一种辨证方法，是根据经络循行的部位、生理功能及其络属关系，用以分析和辨别病症属于何经、何脏腑的一种方法，如肝的经脉绕阴器，经少腹，上行胸胁。故上述部位出现的胀满、疼痛等症状可考虑定位于足厥阴肝经。这一辨证方法对针灸临床具有重要的实用价值，但内伤杂病亦广泛运用。

2.5 气血、津液辨证

气血辨证源于《黄帝内经》，完善于明代。气血是构成机体生命活动的基本物质，其生成与运行有赖于脏腑正常生理活动的运行，而脏腑功能的正常活动又依赖于气血的推动与濡养。因此，脏腑功能失调可影响气血的生成、运行与输布，导致气血功能失调，如气虚、血虚、气滞、血瘀等一系列病理状态；反之，气血功能失调也同样影响脏腑功能，如肝血虚、心血虚、肺气虚等。故气血辨证还应与脏腑辨证、八纲辨证等相结合，才能做出完整的辨证结论。

津液辨证是根据津液的生理和病理特点辨别疾病当前是否存在津液亏虚、津液输布和运行障碍，常见证型有津液亏虚证、痰证、饮证、水停证等，与气血辨证类似。津液辨证只是辨清疾病的性质，需要与脏腑辨证、八纲辨证等相结合，辨清疾病的病位。

2.6 六淫辨证

六淫辨证源于《黄帝内经》，发扬于《金匮要略》，完善于南宋时期。六淫辨证根据六淫致病特点，对当前疾病所处的状态是否存在六淫致病因素的一种辨证方法，如湿邪黏腻重着，易阻碍机体气机，损伤阳气。湿邪致病多表现为身体困重、肢体倦怠、关节酸痛重着等。但六淫辨证只是能审察出疾病的病因，过于局限，还需与脏腑辨证、经络辨证等相结合。

2.7 卫气营血辨证

清代名家叶天士依据温热病发展过程中由表入里、由浅入深的传变规律，创立了卫气营血辨证，将温热病分为卫分、气分、营分、血分4个病理阶段。卫分证主表，是外感温热病的初起阶段；气分证主里，病在胸、膈、胃肠、胆等脏腑，是邪正斗争的亢盛期；营分证为邪入营分，内扰神明，病情深重；血分证为邪热深入血分，动血耗血，是病变后期，病情更加严重。卫气营血辨证是在六经辨证基础上发展而来的，是指导外感温热病的辨证纲领，完善了中医对外感病的辨证方法和内容。

2.8 三焦辨证

吴鞠通在卫气营血辨证的基础上创立了论治外感温热病的另一种辨证方法——三焦辨证，将三焦辨证与其所属脏腑相结合，阐明了三焦所属脏腑在温热病过程中的病理变化、临床表现、证候特点及其传变规律。中医传统的八大辨证体系是在不同的历史时期下，经历代医家各自的临床经验总结，历经了两千多年的洗礼依旧散发着独特的魅力，是中医学的瑰宝。八大辨证法有其各自的特点和适用范围，但是过于零碎和局限，现代临床运用较繁琐。因此，现代医家在保留八大辨证体系精华的基础上创新辨证方法，提出“证素辨证”“病位病性辨证法”等。

3 辨证的创新与并举

3.1 证素辨证

朱文峰教授提出并创立的以证素为核心的辨证体系——证素辨证体现，证素即辨证的基本要素，是通过对“症状”“体征”等病理信息的辨识，确定病位和病性是构成“证名”的基本要素[2]。其中病位要素20项：心、神(脑)、肺、脾、肝、肾、胃、胆等。病性要素53项：(外)风、寒、暑、湿、火、痰饮、虫积、食积、血热、血瘀、气脱、阳亢等。病性、病位要素的提出使得辨证要素术语的统一，概念更加准确，提高辨证的准确性。证素辨证的创立不仅使中医诊断变得客观、规范、标准，而且可以实现中医的精准化诊断及治疗；与现代检验指标相结合能够运用现代数理统计方法对其进行挖掘研究，探索其分布规律并发现隐含规律，进一步指导临床治疗，提高临床疗效[3]。

3.2 病位病性辨证

中医传统的辨证方法由于形成于不同时期，内容过于庞杂，给初学者造成不少困惑，阻碍了中医学的传承与交流。刘宝厚教授对这8种辨证方法进行了剖析研究，认为它们的最终目的是解决疾病的病性和病位两大问题[4]，如八纲辨证中的阴阳、表里，气血津液辨证中的气、血，脏腑辨证中的五脏六腑和经络辨证中的十二经脉，均属于辨明病变部位的内容，即病位辨证；而寒、热、虚、实、风、痰、燥、湿、瘀、毒等均属于辨别病变性质的内容，即病性辨证。把病位与病性结合起来，对提高中医辨证的准确性、规范性具有重大意义，是中医诊断学的一大创新和发展[5]。

4 小 结

中医学是中华民族优秀文化遗产的一个重要组成部分，在长期的实践中形成了独特的理论体系和丰富的临床经验。中医传统的辨证方法为中医实践作出了巨大的贡献，使得中医发展源远流长，也为以后辨证的创新铺垫了基石，对于辨证方法，临床要推陈出新，保留原有的精华，在此基础上选择适合的辨证方法，真正为人民的健康事业做出贡献，更加将中医发扬光大。