李庆海教授重用补气药治疗慢性心力衰竭的经验*

刘震宇，王雪臣

(1.河南中医药大学， 河南 郑州 450046； 2.河南中医药大学第三附属医院，河南 郑州 450008)

慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF) 是因多种原因导致心肌受损，使心脏的收缩和舒张功能降低，循环血量相对下降，不能满足自身代谢需求从而引起的综合征[1]。该病是一种进行性加重的心血管疾病，一旦发病，即使无新的心肌损害，也能通过心室重构而进行性发展。CHF临床表现为不同程度的呼吸困难、咳嗽喘促、头晕、心慌及水肿等。慢性心力衰竭具有发病率高、死亡率高、再住院率高等特点，是大多数心血管疾病的最终转归及死亡原因[2]。中医药在慢性心力衰竭的治疗过程中具有明显的优势，能够有效减慢心力衰竭的进程，减轻患者的临床症状，提高生活质量。李庆海，教授，博士研究生导师，国家中医药管理局重点专科(心血管)学术带头人，第六批国家中医继承人指导老师，首届河南省名中医，兼任中华中医药学会理事、中华中医药学会心病专业委员会副主委等。李教授从事临床工作三十余年，经验丰富，见解独到，擅长重用补气药治疗各种难治性心力衰竭，在慢性心力衰竭的辨证思路及遣方用药上有独到见解。笔者有幸侍师左右，耳濡目染，获益良多。现将李教授治疗慢性心力衰竭的经验总结如下。

1 病机特点

心力衰竭这一病名最早出现于宋代赵佶编著的《圣济总录·心脏门》，其内载有“心衰则健忘……不足则……惊悸恍惚”。其他历代中医典籍中未出现慢性心力衰竭之病名。医者大多将其归于“心悸”“喘证”“水肿”范畴。然李师认为此并不能概括其全貌。李师认为：慢性心力衰竭的外因是风、寒、湿、热等邪气侵袭人体，内攻于心；内因是素体虚弱、饮食不洁、劳倦过度等日久。内外相因，久则伤心，发为本病。该病的基本病机特点为本虚标实。病位在心，五脏相关，涉及肺、脾、肾等脏。

1.1 气虚为本

李师强调气虚是慢性心力衰竭病机的核心要点。心力衰竭是大多心脏疾病的终末阶段，患者多年老体衰，疾病迁延日久，致心气亏虚，心动无力，不能推动血液运行，可致血行不畅，瘀阻于心；瘀而日久化热，耗伤气阴，可致气阴两虚；“血瘀既久，其水乃成”，气血不和则化为水，饮停于肺，水饮凌心，发为心悸；脾气亏虚，运化失调，痰湿则生；心气亏虚，久则损及肾气，无力纳气行水，外溢于肌肤，发为水肿；肾气虚不能固摄，亦可致肾阳虚衰，肾气虚阳虚，纳气无力，可致呼吸短促发为喘证。因此，李师总结心力衰竭病机属本虚标实，气虚为本，痰湿、血瘀为标，虚实夹杂[3]。

1.2 痰瘀互结

痰和瘀既是病理产物又是致病因素，均是由气虚导致津血运化失常的病理反应。痰指痰饮、痰浊，多是由体内津液停聚所形成的黏稠病理产物。严用和《济生方》曾言：“人之气，道贵乎顺，顺则津液流通，绝无痰饮之患。”认为气虚不顺可致痰湿内生。瘀指血瘀，多为机体脉道内血行不畅，停阻于脏腑经络。运行血液是气的一项重要功能。若气虚则不能推动血行，则生血瘀。李师认为：在心力衰竭的发病过程中，痰瘀互结一旦形成，大多缠绵难愈。津血同源，在某些特定条件下痰瘀可相互转化，互为基础，但气虚无力推动血行为其根本原因。

2 辨证思路

慢性心力衰竭患者的病情复杂多变。李师认为：心力衰竭患者的临床辨证治疗应遵循其疾病发展过程，不能墨守成规、一成不变。若患者症状较轻，休息时可无症状，活动后出现胸闷气短、少气懒言等症状，可兼有潮热盗汗、颧红、失眠等，为气虚日久损及气阴，证属气阴两虚。若患者口唇紫绀，呼吸困难，胸胁作痛痛有定处，症状时轻时重，证属气滞血瘀。若患者喘息不得卧，胸闷痞满，痰涎咳唾，兼舌体胖大，苔白滑腻，为脾胃损伤，气虚无力运化痰湿，困阻心阳，证属气虚痰阻。若患者休息时即出现呼吸困难，伴心慌、气短、尿少、畏寒等症状，甚则出现胸腔积液、腹腔积液，证属气虚兼阳虚水泛。李师强调：慢性心力衰竭病情复杂，常数证并见，且可相互转化，气虚可合并阴虚、阳虚、痰阻、血瘀等诸多证型，临证时应紧抓气虚这一核心病机，执简驭繁，以起事半功倍之效。

3 临证用药

李师临证30余载，始终坚持能中不西、先中后西的学术理念，在中医药治疗慢性心力衰竭方面积累了极为丰富的临证经验。李师强调治病应谨守病机，审证求因，用药各司其职，掌握配伍忌宜，方可取得满意临床疗效[4]。心力衰竭患者临床表现千变万化，临证时应谨记本虚标实这一本质特点，紧抓气虚这一核心病机。慢性心力衰竭多属沉疴痼疾，用药需灵活变化，药专力宏，重用补气药，并根据临床表现辅以活血化瘀、温阳利水、化痰祛湿等药，方能药到病除，重剂起沉疴。

4 常用药对

4.1 黄芪和白术

黄芪性温味甘，具有益气固表、补气升阳、托毒生肌等诸多功效，尤擅补气，被誉为补气第一要药，有明显的强心及正性肌力作用[5]。白术性温味苦甘，具有健脾补气、燥湿利水等功效，为健脾要药。二药合用，既可补益心气，又可增脾胃之气，兼有通中焦湿阻之效。李师临证时重用生黄芪，根据患者气虚症状之轻重，通常以40 g为起始量，后期时常用100 g以上。老年心病患者大多有高血压病史，临床研究证明重用黄芪兼有降压之功效。观舌脉，若脾胃功能尚可，多用生白术，以助黄芪补气之效。若常年便秘，亦重用生白术，旨在生津，津生则便润。若脾虚腹泻、便不成形，则用炒白术配伍炒苍术以健脾止泻。根据闷喘及水肿等症状缓急程度，可配伍参类药物与黄芪、白术合用；气短伤津，可配伍西洋参6～10 g；阳虚怕冷兼有脉微，可配伍人参3～6 g。

4.2 瓜蒌、酒薤白和法半夏

瓜蒌性寒味甘，功效宽胸散结，行气开郁兼通便，擅治胸中痰阻气滞。根据患者大便之干溏、舌苔之厚腻等，临证时以10 g为起始量，可酌情加至40 g。酒薤白通胸阳散郁结，行气导滞，擅通胸中之阴寒凝滞，李师临证时通常给予20～40 g。法半夏燥湿化痰，降逆消痞止呕，为化痰要药。李师通常予15～30 g以消中焦痰阻。此三味药取自医圣张仲景《伤寒论》中胸痹经方瓜蒌薤白半夏汤，治疗慢性心力衰竭亦具有极佳的疗效。

4.3 丹参和红花

丹参性寒味苦，功效活血化瘀止痛、凉血消痈、除烦。红花性温味辛，功效活血止痛、祛瘀通经。此两味药在治疗心系疾病时常相须为用，可祛瘀而不伤正，功擅活血化瘀。若患者痛症明显、舌质紫暗、脉涩，一般初诊予丹参30 g、红花20 g。

4.4 全蝎和蜈蚣

全蝎和蜈蚣皆为虫类药，为血肉有情之品。全蝎性平味辛，蜈蚣性温味辛，均有轻微毒性，功擅熄风止痉、通络散结。二者活血功效极强，张锡纯称其走窜之力为最速，不仅在治疗痹证、中风、头痛等疾病中有良好功效，还在活血、止痛方面有极佳的临床效果。李师临证时一般初予全蝎3 g、蜈蚣2 g，随中药汤剂冲服。

4.5 葶苈子和车前子

葶苈子功效利水渗湿、平喘消肿，车前子功效利水渗湿止泻。慢性心力衰竭晚期患者由于心功能下降，心排血量及组织灌注减少，通常有周身浮肿、尿少等水停症状。葶苈子、车前子二药合用，有明显的利水、消肿功效，可助心脏减轻排出负荷，临证以20～30 g为起始量。

4.6 干姜和桂枝

干姜性热味辛，具有温中回阳、散寒通脉功效。桂枝性辛温味甘，具有发汗解肌、回阳通脉的功效。若患者阳虚畏寒、胃痛不适时予之可见良效。李师临证时见阴虚内热症状明显时，亦常少予桂枝，寓意阳中求阴。

5 病案举例

患者，男，78岁，2017年12月5日初诊。主诉：活动后胸闷5年余，加重半年。5年前开始出现活动后胸闷、呼吸困难，曾于当地医院住院治疗，诊断为慢性心力衰竭、冠心病。经住院治疗症状略有好转，出院后坚持口服阿司匹林、阿托伐他汀钙片、酒石酸美托洛尔片等(用量不详)，胸闷、气喘症状反复发作，控制不佳。近半年来出现双下肢水肿，进行性加重。现症：活动后胸闷、呼吸困难，行走30 m后即发作，夜间不能平卧及左侧卧位，气短乏力，偶有发作性头晕，易出汗、汗质稀如水，纳可，睡眠差、不易入眠，大便2～3次/d、不成形，小便短少，夜尿频，舌质暗淡，苔白腻，脉弦滑。既往史：高血压病史20年，目前血压控制可；糖尿病病史8年。查体：心率75次/min，律齐;心音略低钝，听诊各瓣膜区未闻及杂音；BP 140/65 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。心脏彩超检查示：左心室扩大，左心室舒张功能减低，EF 34%。心电图检查示：窦性心律。冠脉CT检查示：右冠状动脉中远段狭窄50%，前降支及回旋支轻中度狭窄，弥漫分布多发钙化斑块。西医诊断：①慢性心力衰竭，心功能3级；②冠心病，劳力性心绞痛；③高血压病3级，极高危；④2型糖尿病。中医诊断：①心力衰竭病(气虚痰瘀互结兼阳虚)；②胸痹；③眩晕；④水肿；⑤消渴。治法：益气化痰祛瘀。处方：人参(另煎)3 g，黄芪50 g，炒白术30 g，瓜蒌皮15 g，酒薤白30 g，法半夏15 g，枳实10 g，丹参30 g，红花20 g，葛根30 g，绞股蓝30 g，炒苍术30 g，葶苈子30 g，车前子30 g，大腹皮20 g，琥珀粉6 g，生龙牡各30 g，桂枝3 g。7剂，每日1剂，水煎，分3次温服，粉类药冲服。二诊：胸闷、气喘症状较前明显减轻，行走范围由30 m增加至200 m，水肿较前有所减轻。自觉服药后腹胀明显，矢气增多，纳可，睡眠较前略好转。守上方，黄芪加量为60 g，加干姜6 g、厚朴10 g，继服14剂。三诊：活动后胸闷、呼吸困难基本消失，可缓步行走1 000 m以上，水肿明显减轻。守上方续服30剂，诸症好转，目前病情稳定。

按 患者年老体弱，久病耗伤心气，气虚不能固摄，致中焦运化失司，无力推动血行，故出现气虚、痰湿及血瘀症状。李师以益气化痰祛瘀为法，重用补气药，以达重剂起沉疴之效，兼顾脾胃，辅以利水渗湿之剂，使诸症渐消，疗效满意。

6 小 结

慢性心力衰竭属沉疴痼疾。中医学从整体出发，抓住心力衰竭的主要病机，辨证论治，大多可获奇效。