汪龙德主任医师治疗脾胃病常用药对举隅*
2019-01-07吴亚娜任培培吴红莉毛兰芳杜晓娟
吴亚娜,石 贺,任培培,吴红莉,杨 博,毛兰芳,杜晓娟
(1.甘肃中医药大学,甘肃 兰州 730000; 2.甘肃中医药大学附属医院,甘肃 兰州730000)
药对通常是指将相对固定的2味中药或2味以上的药物配伍运用,是中医临床方剂配伍运用的最基本形式[1]。药对配伍讲究药简力专效宏,是某些方剂功用核心的体现[2]。
汪龙德主任医师是甘肃省名中医,甘肃省中医专家经验传承指导老师,甘肃省中医药管理局重点专科脾胃病科学科带头人。汪龙德主任医师从医30载,勤于实践,遣药融汇古今,擅用药对治疗脾胃病。笔者有幸侍诊其侧,获益良多。现将汪师治疗脾胃病常用药对介绍如下。
1 辨证用药
1.1 白芷-白术
白芷,辛,温,归肺、胃、大肠经。李中梓在《雷公炮制药性解》[3]中言: “白芷味辛,为肺所喜,而温燥为脾胃所喜,宜其入矣。”叶天士的《本草经解》[4]曰:“白芷气温,禀天春和之木气,入足厥阴肝经;……其主之者,以辛温可散风也。胃主肌肤而经行于面,辛温益胃。”黄元御的《玉楸药解》[5]载白芷曰:“兼能止血行瘀,疗崩漏便溺诸血。”白术,甘、苦,温,归脾、胃经。《神农本草经》[6]曰:“味苦,温。主风寒湿痹死肌,痉疸,止汗,除热,消食。”《雷公炮制药性解》曰:“味苦甘,性温无毒,入脾经。除湿利水道,进食强脾胃。止泄泻,定呕吐,有汗则止,无汗则发……白术甘而除湿,所以为脾家要药,胎动痞满吐泻,皆脾弱也。”《长沙药解》[7]曰:“补中燥湿,止渴生津,最益脾精,大养胃气,降浊阴而进饮食,善止呕吐,升清阳而消水谷,能医泄利。”
汪师认为:脾胃为仓廪之官,脾喜燥恶湿,胃喜润恶燥,两者燥湿相济,才能使脾胃运化受纳功能得以实现。脾为胃行其津液者,脾湿则失其健运之性而食不消矣。白术性温阳,可使脾健而食消。临床中,脾胃虚弱则水湿不化,痰饮停留,出现饮食欠佳、疲乏、舌质淡、脉滑,此皆为脾胃虚弱之征,治疗当健脾祛湿。临床白芷用量10~12 g,白术用量10~15 g。便秘者,生白术可用到30~60 g。白芷常为风药,清阳上升,风能胜湿,芳可醒脾,化湿而美白,治颜面湿疹、痤疮。
1.2 香附-川楝子
香附,辛,微苦,平,归肝、三焦经。陶弘景在《本草经集注》中言:“味甘,微寒,无毒。主除胸中热,充皮毛。久服利人,益气。”《本草正义》曰:“香附,辛味甚烈,香气颇浓,皆以气用事,故专治气结为病。”《雷公炮制药性解》曰:“入肺、肝、脾、胃四经。疏气开郁,消风除痒,便醋制用。”《玉楸药解》曰:“味苦,气平,入足太阴脾、足厥阴肝经。开郁止痛,治肝家诸证。”川楝子,苦,寒,有小毒,归肝、胃、小肠、膀胱经。《神农本草经》载川楝子曰:“味苦,寒。主温疾,伤寒,大热烦狂,杀三虫,疥疡,利小便水道。”《玉楸药解》载川楝子曰:“泻火除狂,利水止痛。”
汪师认为:脾主思,脾胃虚弱者易多思多虑,女性尤为明显,主要因为妇人心性偏热,多气多郁,血因气郁,则不能生气化源。治疗除调畅气机外,当清泄郁热。该药对的使用以气实血未虚为前提。临床香附用量10~12 g;川楝子有小毒,用量宜6~10 g,不可多服。二药合用,加强疏肝理气之效,治疗肝胃不和所致两胁胀满。
1.3 陈皮-厚朴
陈皮,辛、苦,温,归脾、肺经。《神农本草经》曰:“主胸中瘕热逆气,利水谷。久服去臭,下气,通神。”《本草经集注》谓其言:“主治胸中瘕热逆气,利水谷,下气,止呕咳,除膀胱留热,下停水,五淋,利小便,主脾不能消谷,气冲胸中吐逆,霍乱,止泄。久服去臭,下气,通神,轻身长年。”《本草经解》曰:“陈皮留白和中,去白消痰理气。同术补脾,同甘草补肺,同补气药补气,同破气药破气,同消痰药去痰,同消食药化食,各从其类以为用也。”《长沙药解》曰:“味辛、苦,入手太阴肺经。降浊阴而止呕哕,行滞气而泻郁满,善开胸膈,最扫痰涎。”陈皮为治痰要药,同时理气,理气才能化痰,临床理气、化痰、化湿皆可用之。厚朴,《本草经集注》谓其言:“味苦,温、大温,无毒。主治中风,伤寒,头痛,寒热,惊悸,气血痹。死肌,去三虫。温中,益气,消痰下气,治霍乱及腹痛,胀满,胃中冷逆,胸中呕逆不止,泄痢,淋露,除惊,去留热,止烦满,厚肠胃。”《长沙药解》曰:“味苦、辛,微温,入足阳明胃经。降冲逆而止嗽,破壅阻而定喘,善止疼痛,最消胀满。”《别录》曰:“消痰下气,疗霍乱及腹痛胀满。”厚朴具有燥湿行气、消积除满的功效。
陈皮、厚朴伍用,见于平胃散,对于湿阻中焦、胃肠气滞所致的胃脘胀满疼痛、纳呆、舌体胖大、舌有齿痕者,疗效显著。厚朴辛则能发,温则能行,脾胃之所喜,故入之以理诸证。汪师强调:治疗脾胃病当先恢复气机升降生理功能,以平为期。正如丹溪言:“厚朴属土而有火,平胃散用之以佐苍术,正谓泻上焦之湿,平胃土不使太过,以致于和而已。”厚朴芳香,降胃气;陈皮理气,为调中焦要药。
1.4 旋覆花-代赭石
旋覆花,苦、辛、咸,微温,归肺、脾、胃、大肠经,具有消痰行水、降气止呕之效。《神农本草经》曰:“味咸,温。主结气,胁下满,惊悸,除水,去五脏间寒热,补中,下气。”《本草经集注》曰:“味咸、甘,温、微温,冷利,有小毒。主治结气,胁下满,惊悸,除水,去五脏间寒热,补中下气。消胸上痰结,唾如胶漆,心胁痰水,膀胱留饮,风气湿痹,皮间死肉,目中眵,利大肠,通血脉,益色泽。”《长沙药解》曰:“味咸,入手太阴肺、足阳明胃经。行凝涩而断血漏,涤瘀浊而下气逆。”代赭石,苦,平,入足阳明胃经。《长沙药解》曰:“代赭重坠之性,驱浊下冲,降摄肺胃之逆气,除哕噫而泄郁烦,止反胃呕吐,疗惊悸哮喘,兼治吐衄、崩漏、痔瘘、泄利之病。”《医学衷中参西录》云:“降胃之药,实以赭石为最效。”
汪师认为:治脾必知其欲升,治胃必知其欲降,治病立法应顺应脏腑升降之规律,灵活运用物升降浮沉之特性,或因势利导,或逆向调整,使异常的升降状态恢复正常。旋覆花、代赭石同用,见于旋覆代赭汤,用于胃气上逆之呃逆嗳气、恶心呕吐等症。现代药理研究[9]表明:两者配伍,确有明显促进胃肠动力的作用。
1.5 瓦楞子-海螵蛸-浙贝母
瓦楞子,咸,平,归肺、胃、肝经,具有消痰化瘀、软坚散结之效。《药性切用》曰:“甘咸性平,消老痰、血块。醋淬,研用。”《本草备要》曰:“甘咸。消血块,散痰积,治一切气血癥瘕。”海螵蛸,咸,涩,微温,归肝、肾经,具有制酸止痛、收湿敛疮、收敛止血之效。《本草纲目》载海螵蛸曰:“诸血病皆治之。”研究[10]表明:海螵蛸主要成分碳酸钙是中和胃酸的主要物质。浙贝母,性寒,味大苦,归脾、肝、胆、胃、肺经,具有清热化痰、散结解毒之效。《本草逢原》载浙贝母可治一切痈疡,该药有效成分贝母甲碱具有制酸止痛的作用。研究[11]表明:浙贝母具有抗幽门螺杆菌(Hp)、抗溃疡及镇痛抗炎作用。
汪师认为:瓦楞子、海螵蛸均含碳酸钙,能中和胃酸,改变胃内pH值,降低胃蛋白酶活性,从而促进溃疡愈合。海螵蛸用于脾胃虚寒、胃痛吐酸之证,其所含壳角质与胃中有机质和胃液作用后,可在溃疡面上形成保护膜,使出血凝固。煅瓦楞子不仅能制酸止痛,还可活血化瘀,适用于反酸日久所致的气虚血瘀。两药或三药合用,一方面可敛疮生肌,促进溃疡愈合;另一方面能增强单味药使用时的制酸止痛之效。临床中,有反酸、胃痛症状的消化性溃疡活动期、慢性萎缩性胃炎的发生与胃酸分泌过多有关,正如“无酸无溃疡”的观点。海螵蛸与瓦楞子伍用即乌贝散,意在加强收敛止血、制酸止痛、敛疮生肌之效,治疗时应止酸取效。汪师临证治疗该类病证常用海螵蛸 15~30 g、浙贝母12~15 g、瓦楞子10~15 g,可使症状明显缓解。
1.6 柴胡-黄芩
柴胡,微寒,苦、辛,归肝、胆经,为疏肝解郁要药。黄芩,寒,苦,归肺、胆、脾、大肠和小肠经,有清热燥湿、泻火解毒、止血安胎等功效。柴胡与黄芩合用首见于《伤寒杂病论》的小柴胡汤方中,为和解少阳最具代表意义的配伍。汪师指出:当今社会人们压力较大,忧思伤脾,易导致或加重脾胃系统疾病。伴情志抑郁的脾胃系疾病患者往往症见胃脘胀满疼痛,甚则痛连胁背,嗳气痛减,气怒痛增,善叹息,舌红,苔黄,脉弦,其辨证多为肝胃不和。汪师在临床治疗伴有情志不畅甚则气郁日久化热的脾胃疾病,常佐以柴胡 6~12 g、黄芩 10~12 g,收效良多。
1.7 升麻-柴胡
升麻,辛、微甘,微寒,归肺、脾胃、大肠经,具有解表透疹、清热解毒、升举阳气之效。本品性能升散,善引脾胃清阳之气上升,升提之力强。《本草备要》云: “升发火郁,能升阳气于至阴之下。”柴胡苦、辛,归肝、胆经,具有疏散退热、疏肝解郁、升举阳气的作用[12]。《本草备要》云:“味薄气升为阳。主阳气下陷,能引清气上行。”[13]黄宫绣云: “柴胡升少阳胆经之阳,升麻升阳明胃经之阳,一左一右,相需而成。”汪师认为:升麻、柴胡合用,疏散升举皆具,肝胆脾胃皆可顾及。临床常用于湿阻气机、清阳不升者,出现疲乏倦怠、头晕、记忆力减退、注意力不集中、胸闷、腹胀等症;常用量为柴胡12~15 g、升麻6~10 g。
1.8 黄连-吴茱萸
黄连,苦,寒,归心、肝、胃、大肠经,具有清热燥湿、泻火解毒之效,主治中焦,尤善清泻胃火。吴茱萸,味辛苦热,归肝、肾、脾胃经,具有散寒止痛、温中止呕之效。汪师认为:吴茱萸长于疏肝,暖肝,降逆气。二者配伍,一寒一热,一升一降,黄连清肝之火,吴茱萸疏肝之气,用于肝胃不和、呕吐吞酸,见于左金丸。现代药理研究表明:两者配伍能抑制胃酸分泌,对抗实验性溃疡。
1.9 藿香-佩兰-石菖蒲
藿香,辛,微温,归脾胃经,《本草正义》谓“藿香芳香温煦却不猛烈,能祛除湿邪阴霾,生脾胃正气”。佩兰,味辛、平,归脾胃、肺经,《本经》言其“主利水道,杀蛊毒,辟不详”。汪师认为:藿香、佩兰配伍为芳香醒脾之首药,常用于湿邪困脾、倦怠乏力、舌苔浊垢者。若湿邪重浊,可加石菖蒲15~20 g,以祛湿通窍。现代药理研究发现:以上药物均有促进胃液分泌、助消化的作用。
1.10 白花蛇舌草-威灵仙
白花蛇舌草,微苦、甘,寒,归胃、大肠、小肠经,具有清热利湿、解毒消痈之效。威灵仙其性好走,通行十二经脉,祛风通络止痛,《开宝本草》谓其主“心膈痰水久积,癥瘕痃癖气块”。汪师认为:威灵仙与白花蛇舌草两者相伍,软坚散结,通络止痛,具有抗癌消肿的作用,能缓解肿瘤梗阻和压迫引起的疼痛。临证白花蛇舌草常用量为30 g,威灵仙常用量为 12~15 g。
1.11 山楂-神曲-麦芽
山楂,味酸、甘,微温,归脾胃、肝经,具有消食化积、行气散瘀之效,为消化油腻肉食积滞之要药,《日用本草》言其“化食积,行积气,健脾宽膈,消血痞气块”。神曲,味辛、甘,温,归脾胃经,为消化米面酒食积滞之要药,《药性论》谓其“化水谷宿食,癓结积滞,健脾暖胃”。麦芽,味甘、平,归脾、胃、肝经,为消化淀粉性积滞之要药。三药同用,见于保和丸。汪师认为:三者常用生品,主要受张锡纯《医学衷中参西录》的影响。山楂能增加消化酶的分泌,所含脂肪酶能够促进脂肪的分解;神曲含有酵母菌、酶类、维生素B覆合体和挥发油等,能增进食欲,助消化,还能防止金石、贝壳类药物败胃;麦芽中含有淀粉酶和麦芽糖等,有助于淀粉性食物的消化。汪师临证常用三者入方,一因患者有饮食积滞、腐熟运化不佳的症状,二因患者服药可起到“治胃不伤胃”的作用[14]。
2 病案举例
患者,女,53岁,2018年3月16日初诊。主诉:间断性上腹胀痛6年余,加重半个月。患者6年前无明显诱因出现胃脘胀痛,伴纳呆少食,偶有恶心、嗳气,于某医院行胃镜检查提示为慢性萎缩性胃炎。刻下症:胃脘胀满,伴反酸、嗳气明显,纳呆少食,面色萎黄,恶心,少气懒言,精神疲惫,大便不成形,舌淡红,苔薄白,舌下静脉稍有迂曲,脉沉细。西医诊断:慢性萎缩性胃炎。中医诊断:痞满,证属脾虚湿盛。治宜健脾祛湿,行气消痞。方予平胃散加减,处方:陈皮 12 g,苍术 15 g,厚朴 12 g,生白术12g ,白芷10 g,炒莱菔子 10 g,姜半夏 12 g,香附 12 g,川楝子 10 g,枳实12 g,石菖蒲15 g,佩兰12 g,丹参12 g, 海螵蛸15 g,瓦楞子15 g,浙贝母12 g,鸡内金15 g,麦芽12 g,山楂15 g。7剂。每日1剂,水煎,早、晚饭后1 h口服。2018年3月26日二诊:恶心减轻,嗳气反酸明显缓解,纳食增加,精神转佳,但上腹不适每于受凉后加重,喜温喜按,舌质淡红,苔薄白,脉沉细。上方去厚朴、莱菔子,加桂枝10 g、淫羊藿12 g、甘松 10 g、党参15 g、黄芪30 g,继服7剂。2018年4月5日三诊:胃脘胀痛大减,饮食佳,舌质淡红,苔薄白,脉较前有力。上方去党参、海螵蛸、瓦楞子、藿香、佩兰,加太子参15 g、茯苓12 g、当归10 g,再服7剂。之后以香砂六君子加减调理1个月,患者无明显不适。
按 慢性萎缩性胃炎属中医学“胃脘痛”“胃痞”范畴。本例患者病机以脾胃虚弱、气机失常、纳运失调为本,正如《金匮要略》曰:“痿者萎也,如草木之萎而不荣。”治疗以健脾益气、理气消痞为主。汪师治疗本病强调恢复患者脾胃自身之生理功能,从气机失调、湿浊阻滞、脾胃虚弱考虑,善用药组,常以平胃散为脾虚湿盛之基础方进行加减。平胃散加减方中党参甘温益气,健脾养胃;白术甘温而兼苦燥之性,甘温补气,苦燥健脾,守而不走;姜半夏、陈皮行气化痰;枳实行气消痞;厚朴行气燥湿,消胀除满;炒莱菔子理气消胀。诸药合用,共奏健脾益气、和胃止痛、理气消痞之效。因患者久病多瘀多虚,故后期治疗以健脾益气为主,辅以活血通络。
3 小 结
汪师临证时在辨证论治的基础上,对疾病的病因、病位、病性、病势把握得当,对中药的四气五味、升降沉浮了然于胸。汪师认为:药对是方剂配伍的体现,合理的药对配伍可起到良好效果。以上药对是根据汪师多年临床实践总结出来的宝贵经验,临证用药时需注意随症加减、灵活化裁,做到因证选法、因法选方、因方加减,恰当使用药对,方能显效。