奇恒之腑理论研究概况*

洪 涛，田永衍,赵志伟

(1.甘肃中医药大学，甘肃 兰州 730000； 2.河西学院丝绸之路中医药研究中心,甘肃 张掖 734000)

奇恒之腑是《黄帝内经》脏腑理论体系的重要组成部分。目前，临床对奇恒之腑的组成、功能和运用等研究虽取得了一些进展，但还是存在概念模糊不清、功能独立性不强、临床缺少明确意义等问题。因此，有必要对奇恒之腑诸多方面进行归纳整理，以加快完善脏腑理论体系的进度，更有效地指导临床实践。笔者对近年来对奇恒之腑理论的研究进行综述，介绍如下。

1 奇恒之腑的概述

1.1 奇恒之腑的命名

奇恒之腑出自《素问·五脏别论篇》，该篇以当时医学界对脏腑概念、组成的争论为话题，引出“脑、髓、骨、脉、胆、女子胞，此六者，地气之所生也，皆藏于阴而象于地，故藏而不泻，名曰奇恒之腑”。 奇，异也。恒，常也。奇恒之腑意即异于常腑也。一些医家对奇恒之腑的命名从功能阐发，认为这一类脏器的功能既不同于五脏，又不同于六腑，故名“奇恒之腑”[1]。此说认为奇恒之腑类五脏“藏精气”，但其功能是包含在五脏之内或直接受五脏影响的。中医药院校教材认为:奇恒之腑形态多中空有腔，与腑相似，功能有贮藏精气的作用，虽与五脏相类，但与五脏六腑均有明显区别。现在学者多遵此说。另有学者认为：《黄帝内经》以脏为生命活动的核心，脑、髓、骨、脉、胆、女子胞虽功能属脏，能藏精气，但不能作为生命活动的核心，与五行配属，其地位远低于五脏，故只能划入“腑”，称为“奇恒之腑”[2]。此说是将“腑”字的概念着重于比“脏”的层次低一层面，然后以“奇恒”称之，亦颇为合理。

1.2 奇恒之腑的结构特点

人体内部脏器的结构决定其功能。由于对奇恒之腑结构认识不确切，有学者提出：奇恒之腑并非藏而不泄[3]，无需在五脏、六腑之外再列奇恒之腑一类，只需将脑、髓、骨、脉、女子胞分别归属于相应系统中进行阐释[4]。现代医家论述奇恒之腑以功能为多，而对其形态结构却认识不清，如：《中医基础理论》将脑解释为脑髓，认为其“深藏于头部，居颅腔之中”，这显然与奇恒之腑形态中空的特点相违背。朱氏认为：奇恒之腑的脑指颅腔，内藏脑髓；髓实际是脊椎管，内盛髓汁；骨即骨骼，内藏骨髓；脉为脉管，营血内藏；胆即胆囊，内盛胆汁，而胆汁是一种具有消化作用的精微物质；女子胞在女为子宫，可藏经血育胎儿，在男为精室，藏精而关乎生殖[5]。这种以形态上“中空有腔”、功能上“藏精气”为立足点所做的总结，显然是比较合理的。《黄帝内经》中的脑、髓、骨、脉、胆等因其类似的结构而产生类似的功能，这也是其归于一类、统称奇恒之腑的原因之一。

1.3 奇恒之腑的组成部分

从《黄帝内经》及其注释看,奇恒之腑包括脑、髓、骨、脉、胆、女子胞，因其数不等同、男五女六，所以产生了很多争议。袁氏认为：女子胞当释为“女胞与子胞”为妥[6]。高等中医院校教材近年来将精室作为男子之胞，并附在女子胞之后论述。然而，有关精室组成的观点临床仍争论不休。蔡陆仙、袁焯生分别在其论著《中国医学汇海》和《妇科精华》里认为：精室为精囊腺。另有学者认为：精室不仅指精囊腺，还应包括睾丸、 前列腺等男性内生殖器官[7]。也有学者认为：精室相当于除睾丸以外的男性内生殖器[8]。还有学者提出：前列腺(包括精囊腺)与女胞一样属于奇恒之腑[9]。目前，多数学者认同将精室归于奇恒之腑，且各自从多方面阐述己见。值得一提的是，对男子胞即精室的认识要从《黄帝内经》划分脏腑的角度考虑，应当从结构“形态中空”和功能“藏精气”去分析和理解。那么，符合《黄帝内经》脏腑划分标准的人体器官是否都能扩充到奇恒之腑所包含的内容中去？对此，有一些学者从甲状腺[10]、 胰[11]的结构和生理等方面论述，认为其属于奇恒之腑。赵氏[12]认为：奇恒之腑中的“胆”字是长期传抄“膻”字之误，“膻中”应替代“胆”为奇恒之腑之一。若果真如此，则可使“胆一物兼两职”的问题得到解决。另有王氏[13]认为：“胆”为“卵(精室)”之误。若此说属实，既处理了胆的问题，又解决了《黄帝内经》奇恒之腑男五女六的争议。

2 奇恒之腑各自的生理、病理和证治

2.1 “脑”的理论研究

早在春秋战国时代《管子·水地》就有了“脑”的记述。至《黄帝内经》成书后，对脑的解剖已有了较明确的记载，但此时的解剖水平根本无法详尽地揭示出脑的形态和功能。中医学之脑指的是颅骨及其脑髓，即“脑为髓之海”，功能与视、听有关[14-15]。一些学者认为：脑主神明[16]或心脑共主神明[17-18]更符合临床实际，而传统的“心主神明”理论已不符合当代中医学理论发展的需要。还有一些学者倡导“脑当为脏”论[19-20]。肖氏[21]尝试将“心脑共主神明”学说与中医学藏象理论相结合来发展和丰富中医学理论。赵氏[15]指出：道家与西医学倡脑主神明，但其对脑的认识目的和途径与中医学不同，故无法纳入中医学理论体系。另有学者指出：“心主神明”是传统认识，“脑主神明”为现代表达，二者并不矛盾[22]。笔者认为:在“脑主神明”和“心主神明”之争上，决定该理论能否留在中医学理论体系中，还需要靠中医临床实践来选择。中医学在辨治脑病方面有着丰富的经验和一定的优势。有学者提出从心[15]、肾[23]、督脉[24]等方面进行论治。张氏[25]总结脑脏生理病理特点，阐明脑与五脏的关系，概括脑病证治特点及其治疗原则，提出疑难脑病辨证论治当从痰瘀着手；其结合传统中药归经理论及其当前研究进展，探析可归脑经的中药种类及药对，揭示脑病用药规律。徐氏[8]讨论了脑的生理、病理、常见证型及其临床表现、证因分析、辨证要点、治法方药等，大大丰富了脑病辨证的内容，为脑病辨证理论体系的完善做出了巨大贡献。

2.2 “髓”理论研究

中医论髓始自扁鹊。《黄帝内经》明确将髓作为奇恒之腑之一而纳入藏象体系中。历朝历代医家都对髓学说有所贡献。至清代，王清任提倡“脑髓说”，其大胆创新的观点使中医学对脑髓的认识有了一个大的转折。朱氏[5]认为：《黄帝内经》中的髓有两个概念，一是“人体的内脏器官”，指脊椎管；二是精微物质髓液，包括脑髓、脊髓、骨髓。前者是奇恒之腑的“髓”，后者是精微物质中的“髓”。其中作为精微物质的“髓”为现在多数学者所讨论。李氏[26]等对《黄帝内经》髓理论进行探析，认为：髓分脑髓、骨髓和脊髓，由肾精所化生；髓具有充养脑、生骨骼、化血液的功能，可看作是与“气、血、津、液、精”相并列的第六大物质功能系统。刘氏[27]指出：髓病证的产生与五脏相关，与肾的生理功能最为密切；髓病证多责之于虚，肾虚髓亏是其基本病机；临床治疗多以补肝肾、益精填髓为主。在临床疗髓以补肾为主的基础上，一些学者提出了髓病治疗的新思路。杜氏[28]提出从液论治髓病，其根据《内经》中液髓关系的描述，提出“液能益髓”理论，指出液病则髓空，从而提出健脾养髓、清热固髓、化痰益髓等方法治疗髓相关病证。刘氏[29]通过对疗髓方药统计分析发现：风药具有辛温发散的特性，在方剂配伍中发挥着温髓散寒、助肝肾的作用，可达生髓补虚之效。除了髓病治疗外，中医学者还需要不断探索各种疾病诊疗新思路来丰富中医临床诊疗体系。

2.3 “骨”理论研究

我国现存最早的医籍《五十二病方》中详细记载了开放性骨折在多种情况下的治疗方法，至《黄帝内经》对骨病的记载已初具系统。孙氏[30]指出：中医学“骨”之实质是由“皮、肉、支、节、筋、骨”共同组成的运动系统，此系统由精、气、血充养，与脏腑经络联系密切。该理论结合西医学认识，总结古今医家阐释，又立足于中医学理论，其传承、发展、创新中医学理论的方法值得借鉴。朱氏[5]指出：骨对人身有支撑作用，能发挥张筋、主运动等功能,故为构成形体的五体之一。骨内生骨髓,骨髓能充养骨骼,故骨是奇恒之腑之一。肾藏肾精，肾精化生髓汁,髓汁以充骨、补骨、养骨,故肾与骨密切相关。于氏[4]认为：骨应隶属于肾系统，骨病内治法多从肾入手，故将骨列入奇恒之腑的讨论无实际临床意义。然而，中医学在骨病的治疗方面已积累了丰富经验。吕氏[31]指出了病位在骨的22个特异性症状，认为这些症状仅能用骨的异常做出直接病机解释，为骨病辨证提供了依据。郭氏[32]提出中医骨科内治八法，分别为汗、托、下、和、温、清、消、补，又对各法的适应证、临床表现、治法方药做了论述。此扩大了中医内治法的运用范围，也提示当今骨科医生不应抛弃骨病的中医药治疗方法。中医治疗骨病还有很多独特的治疗方法，如：在辨证论治的基础上，根据骨病特点，提出动静结合、筋骨并重、内外兼治、医患合作的治疗原则[33]。根据此4项治疗原则加以施治已得到广泛认同，并取得了显著的临床疗效。

2.4 “脉”理论研究

“脉”字作为医学概念，最初含义是循经感传的路线，于《足臂十一脉灸经》中最早出现。随着中医学理论的发展，“脉”由代表经络的含义逐渐退化并向容纳血液的脉管转移[34]。《黄帝内经》言脉为“血之府”，其与血管的概念已基本相同。至清代，王清任终将“脉”命名为“血管”。刘氏[35]认为：脉为输血之通道，柔顺畅达是其基本特性，而脉走行柔顺畅通须由肝气调达；脉须舒缩有度，才能在心气的调控下使血液流经全身；脉络约束有节是血液能够有序运行其中的保证，而脾气充沛是脉络营养充足、约束有力的基础。这种从脉与五脏的关系入手认识脉生理特性的方法颇具新意。有学者提出脉的病理变化有五个方面——脉弦紧(弹性减退)、脉硬化、管腔狭窄、官腔阻塞及破裂，并分别运用松、软、温、通、敛五法遣方用药[36]。该观点和疗法依据中医学基本理论，结合西医学来认识脉，符合时代发展的需要，也为脉病论治提供了新思路。采用辨证、动态的眼光来看待疾病是中医学思维方法的特点，疾病多表现为阶段性，各阶段都有一定的规律和特点，准确把握患者各阶段出现的情况与变化，随时调整治法和方药，才能准确防治疾病。管氏[37]认为脉虚不荣是其发病之本,轻浅阶段表现为浊脂积脉,加重阶段表现为痰浊壅脉,发展期以痰瘀结脉为主,危重阶段为血脉闭阻,邪犯导致血脉病的诱发；其根据以上阶段分而述之,进行论治。

2.5 “胆”理论研究

《素问·五脏别论篇》将胆既列入传化物而不藏的六腑，又归于藏而不泻的奇恒之腑之中。胆的形态结构和其他五腑相同，且储藏排泄胆汁，能助消化，故胆属于六腑；胆又内盛精汁，且不像胃、肠等直接与饮食水谷接触，只是排胆汁入肠以促消化、吸收，故胆又属奇恒之腑。肖氏[38]认为：胆的生理特性及功能包括《黄帝内经》提出的“胆藏精”“主勇怯”“主决断”3个方面，以及在《黄帝内经》影响下产生的“胆主生发”“胆行营卫二气”等新认识。现行中医教材认为：胆不仅储藏胆汁，还有通过排泄胆汁以助消化的作用。乔氏[39]在归纳古今对“胆主决断”各种认识的基础上不局限于胆在精神活动方面的作用，而是从决断的字义、胆功能的生理基础等方面提出了决断，包括调节五脏六腑的藏泻、满实、调节饮食物的消化、吸收与排泄、调节气机舒畅、气血运行等新认识。因胆属六腑之一，胆的生理、病理和证治等较其他奇恒之腑论述颇详，故全国中医药高等教材将胆列入了辨证体系。然而，书中胆病多从肝论治，但在临床实践中却是以肝胆脏腑相合理论来作为指导的。胆腑有独特的生理特点，故其亦有自身独特的病理特点。周氏[40]从常见的胆病、证型及治法入手，论述了胆病辨治中舒郁、苦泄、清化、和降、通利、消积、靖养、温通八法的适用证型、常见症状及典型方药，其运用胆腑理论有效地指导临床辨治。此说明临床许多病证实以胆病为主，从胆腑辨证是有实际运用价值的。

2.6 “女子胞”理论研究

“女子胞”之称首见于《黄帝内经》，书中亦有“胞”“子处”等称谓。《神农本草经》名其为“子宫”“子脏”，《伤寒论》又称其为“脏”“血室”，历代文献以“胞宫”的称谓最普遍。胞宫是体现妇女生理特点(经、带、胎、产、杂)的重要器官[41]，由女性月经、带下、妊娠、产褥、和哺乳等特殊生理引起经、带、胎、产、杂等病，与“胞宫受损”密切相关。薛氏[42]提出胞宫之伤有“藏泻失职”“艰于孕育”“邪陷胞宫”“瘕聚胞宫”4种情况，其引证文献，探胞宫之史，昭胞宫之常，考胞宫之用，进而言胞宫之伤，对医者诊疗胞宫疾病具有重要的参考意义。另有徐氏[19]详述了胞宫的生理、病理、常见证型、临床表现、证因分析、辨证要点、治法方药等，其理论的系统性、丰富性及创新性填补了胞宫疾病辩治理论体系的许多不足。

3 小 结

历来医家对奇恒之腑的探讨较少，多附在五脏六腑中简略谈及。中医临床也多以五脏生理病理解释奇恒之腑，将奇恒之腑病证归属于五脏辨治。通过对奇恒之腑生理、病理、病证的探讨，在理论层次上将奇恒之腑条分缕析，阐明其独特的生理特点及病理变化，对临床五脏六腑的辨治有着无可替代的指导意义。奇恒之腑理论是《黄帝内经》脏腑理论不可或缺的一部分。笔者深入探讨奇恒之腑理论，总结临床对奇恒之腑各组成部分的证治，纠正现在脏腑理论将奇恒之腑生理病理归属于五脏而造成的误导，以期加快完善奇恒之腑理论及中医临床奇恒之腑辨治体系的进程，改变将奇恒之腑错乱于五脏辨治的局面。