甘遂的临床运用*

申俊丽，董 鑫，孙宏新

(1.河南中医药大学，河南 郑州 450046； 2.河南中医药大学第二附属医院，河南 郑州 450002)

甘遂始载于《神农本草经》，属下品，为大戟科植物甘遂的干燥块根[1]。甘遂味苦，性寒，有毒，归肺、肾、大肠经，具有泻水逐饮、消肿散结之功效，用于治疗气逆咳喘、痰饮积聚、胸腹积水、二便不利等症[2]；且因其逐水之力强，被医家誉为“泄水之圣药”[3]。常用剂量为0.5～1.5 g[4]。临床生甘遂多入丸、散剂用，或外用，但入汤剂一般采取炮制后运用。为进一步掌握甘遂的临床作用，提升其医疗价值，笔者结合甘遂药理、毒理、炮制，以及经典运用中配伍，对甘遂的临床运用进行探讨。

1 甘遂的药理、毒性、炮制研究

1.1 药 理

甘遂中的化学成分主要包括二萜、三萜类化合物、甾体化合物等成分，二萜类化合物是其主要的有效成分，包括两种类型：一类是四环二萜，以巨大戟烷型为结构母核的二萜醇酯类化合物；另一类为大环二萜，以假白榄酮型为结构母核的二萜醇酯类化合物[5]。其中巨大戟二萜醇型酯类有显著的抗癌、抗病毒活性，也是其主要的刺激性和毒性成分。现代药理研究[6]发现：甘遂具有抗肿瘤、抗病毒、抗生育、杀虫、抗氧化、抑制免疫系统等作用，但是从传统意义上主要表现为泻下作用。研究发现：甘遂有效成分不溶于水，溶于乙醇，只有以沫冲服在胃肠道吸收才能发挥泻下作用[7]；生甘遂不仅没有利尿作用，而且能够减少尿量，且醋制之后利尿作用减弱，甘遂的泻下作用主要是通过肠管刺激产生泻下[8]。

1.2 毒 性

甘遂全株皆有毒，根据毒性较大[4]。甘遂中的二萜类成分为其毒效部位，也是其毒性成分。其毒性大小顺序和各炮制品中二萜类成分的含量高低一致。曹雨诞等[7]通过试验发现：甘遂不同炮制品提取液对斑马鱼的急性毒性大小顺序为甘遂生品>甘遂清炒品>甘遂醋润品>甘遂醋炙品；甘遂毒性反应主要对黏膜有较强的刺激作用，内服引起炎症、充血及蠕动增加，并有凝集、溶解红细胞及麻痹呼吸和血管运动中枢作用[9-11]。外用可引起接触性皮炎和肌无力严重者，可造成肢体乏力、呼吸困难、恶心、呕吐、头晕等症状。

1.3 炮 制

生甘遂药力峻烈，易伤正气，临床运用多入丸、散剂，入汤剂则需炮制。历代甘遂的炮制方法约有20余种，目前运用最多、最广的是醋制法[4]。研究发现：甘遂醋制后不仅具有减毒作用，能够降低肝脏和肾脏的毒性损伤[12-15]，还可明显降低甘遂对小鼠胃肠道的氧化损伤[16]；甘遂醋制后其有效成分及含量均发生变化，具体机制尚不清楚。杨艳青等[12]报道：甘遂醋制后利尿作用减弱，内服可治疗肝硬化腹水、肾性水肿，外敷可治疗不同疾病引起的小便不利、尿潴留等。

2 经典中甘遂的临床运用

汉代医圣张仲景善用甘遂，《伤寒论》113方中用甘遂者3方，分别为大陷胸汤、大陷胸丸、十枣汤。《金匮要略》265 方中亦有2方用之，分别为甘遂半夏汤、大黄甘遂汤。宋代陈无择《三因极一病证方论》中关于控涎丹运用临床可治疗多种疾病也是经典运用的典范。

2.1 大陷胸汤

用法：大黄(去皮，六两)，芒硝(一升)，甘遂(一钱)。上3味以水六升，先煮大黄取二升，去滓，纳芒硝，煮一两沸，纳甘遂末，温服一升，得快利，止后服。大陷胸汤、大陷胸丸均治疗水热互结结胸证。大陷胸汤中甘遂为君药，《珍珠囊》言：“水结胸中，非此不能除，故仲景大陷胸汤用之，但有毒，不可轻用。”甘遂有效成分不溶于水，且入煎剂泻下作用减缓，而在此方中不入煎剂，且生用以沫冲服，其泻水逐饮之力更强。该方中3药均为峻烈之品，意在攻邪之急，遂“得快利，止后服”。有研究[17]发现：甘遂炮制后作用减缓，毒性减低。在此处，“得快利，止后服”一方面可以减轻肝肾毒性，另一方面能减轻甘遂的胃肠毒素反应。临床大陷胸汤主治邪结心下的结胸证，其症以“脉沉而紧，心下痛，按之石硬者”为主。苏绍永[18]认为：大陷胸汤证与急性腹膜炎表现最为相似，临床急性腹膜炎表现且中医辨证为实证的各种疾病均可运用此方。现临床用于治疗急性化脓性梗阻性胆管炎、上消化道急性穿孔、急性胰腺炎、输尿管巨大结石、急性阑尾炎合并化脓性腹膜炎、急性肠梗阻等急腹症有确切疗效。

2.2 大陷胸丸

用法：大黄(半斤)，葶苈子(熬，半升)，芒硝(半升)，杏仁(去皮尖，熬黑，半升)。上四味，捣筛二味，纳杏仁芒硝，合研如脂，和散，取如弹丸一枚，别捣甘遂末一钱匕，白蜜二合，水二升，煮取一升，温顿服之，一宿乃下，如不下，更服，取下为效，禁如药法。大陷胸丸乃大陷胸汤加杏仁、葶苈子、白蜜而成。该方甘遂捣沫，且入煎剂，其利尿、泻下作用减弱。白蜜甘缓，与甘遂同煎，可使攻逐之力缓缓而行。方中杏仁、葶苈子均入肺经，治上焦胸肺之气不利。热痰结盛，非峻药不能逐饮破结，而邪居上位，又非缓剂不能搜尽上之邪，故遵“在上者，治宜缓”之意，变大陷胸汤为丸剂。汤者荡也，所以用丸不用汤者，此正如油垢黏滞，非一过之水所能荡涤也。大陷胸丸所治的结胸为水热互结于上焦所致。其症为“项亦强，如柔痉状”为主。王明武等[19]研究发现：加减大陷胸丸具有明显抑制油酸型 ARDS 大鼠血清中的炎症因子 TNF-α、IL-8 的作用。严玮[20]临床运用大陷胸丸治疗渗出性胸膜炎、肺栓塞、喘证。

2.3 十枣汤

用法：芫花(熬)，甘遂，大戟。上3味药等分，分别捣为散，以水一升半，先煮大枣肥者十枚，取八合，去滓，纳药末，强人服一钱匕，羸人服半钱，温服之，平旦服。若下少，病不除者，明日更服，加半钱，得快下利后，糜粥自养。“脉沉而弦者，悬饮内痛；病悬饮者，十枣汤主之。”方中甘遂捣为散剂，并入煎剂。散剂，散者散也，去急病用之。急病祛之，当以糜粥自养，顾护正气。甘遂善泻经隧之水，配合大戟攻逐脏腑之水湿。方中芫花、甘遂、大戟均有毒，因此在用药上因人而异，有“强人服一钱匕，羸人服半钱”一说。该方配大枣顾正护中，缓和毒性，且糜粥自养，大枣汤气泻下作用较强，用于治疗水在心下胸胁之悬饮。任远等[21]以加味十枣汤联合胸膜腔化疗治疗30例晚期恶性肿瘤胸腔积液患者，均取得确切疗效。此外王付[22]运用十枣汤有逐水饮、除积聚、消肿满之效，治疗胸腔积液21例，效果显著。

2.4 甘遂半夏汤

用法：甘遂(大者三枚)，半夏(十二枚以水一升，煮取半升，去渣)，芍药(五枚)，甘草片(如指大一枚，炙)。上4味药以水二升，煮取半升，去滓，以蜜半升，和药汁煎取八合，顿服之。“病者脉伏，其人欲自利，利反快，虽利，心下续坚满，此为留饮欲去故也，甘遂半夏汤主之。”在此方中选取甘遂大者3枚，与他药同煎。有研究[23]表明：方中甘遂入汤剂同煎与甘遂研末入汤剂相比，二者药效相当，且甘遂入汤剂对肾脏毒性更小，且具有良好的降低醛固酮含量的效果。方中甘遂配甘草片，违反中药十八反禁忌。然该方中采用炙甘草，而非生甘草，且炙甘草与甘遂的配比为2∶1。有研究[24]表明：甘遂与甘草片配伍，甘草片的用量与甘遂相等或少于甘遂时无相反作用，有时可能解除甘遂的副作用，在甘草片量多于甘遂时，毒副作用明显。此方中两药合用，盖欲其一战而留饮尽去，因相激而相成也。王嘉琛等[25]研究发现：甘遂半夏汤甘遂与甘草片同用在肝肾功能方面均未显示出明显毒性，且对于保护肝肾功能方面的药效优于单用，且可能有增强药效的作用。刘宾等[26]运用该方临床治疗胸膜炎、慢性腹泻、增值性肠结核、心包积液、植物神经功能紊乱、肝癌。甘遂生用多有毒，因此临床上多采取炮制或外用法局部刺激，减轻毒副作用，来治疗多种疾病。

2.5 大黄甘遂汤

用法：大黄(四两)，甘遂(二两)，阿胶(二两)。上三味，以水三升，煮取一升，顿服之，其血当下。“妇人少腹满，如敦状，小便微难而不渴，生后者，此为水与血俱结在血室也，大黄甘遂汤主之。”该方中重用甘遂，煎以取其缓消。甘遂逐水，并伍以大黄逐血破血，配阿胶养血扶正，使邪去而不伤正。“顿服之”，取其“治下者，治宜急”的思路，与大陷胸丸“治上者，治矣缓，丸者缓也”相反。该方主治妇人产后的水血并结血室的下焦病变。另有以大黄甘遂汤加味治疗前列腺肥大、小便闭涩之癃闭及狂躁不安之发狂证，收效甚捷。甘遂可增强平滑肌之张力，促进膀胱肌收缩，从而达到排尿的作用。邱建烽[27]采用大黄甘遂汤治疗小儿厌食、妊娠剧吐、尿毒症呕吐。梁宝慧等[28]研究表明：甘遂散脐敷结合中药灌肠治疗肝腹水诱发的氮质血症患者，在消减腹水，改善肝肾功能，有显著差异。临床常用醋、蜂蜜调加冰片或麝香，敷神阙穴，用于恶性胸腹水的治疗。

2.6 控涎丹

用法：方中甘遂(去心)、紫大戟(去皮)、白芥子(真者)各等份。为细沫，面糊为丸，梧桐子大，晒干，临卧姜汤服五至十丸。出于宋代陈无择《三因极一病证方论》。控涎丹又名子龙丸、妙应丸。该方中甘遂去心，捣为沫，生用。有关甘遂去心的研究甚少，大部分采用的甘草炮制，有研究[29]表明：同生甘遂、醋制甘遂、豆腐制甘遂相比，甘遂与甘草片为固定比例时，以甘草片制甘遂毒性最小，甘草片用量增加可使毒性加大。该方中甘遂、大戟通泻大肠，因势利导，白芥子祛去皮里膜外之痰，使三焦痰涎出于水道，可使水祛痰消，三焦畅达。生姜辛温，送服丸剂，且面糊为丸，更能制甘遂、大戟之苦寒，使药物峻猛之力减缓。该方属峻药缓用，在治疗多种疑难杂症上破获效。国医大师朱良春用该方治疗癫疾，颈项、胁痛、腰背疼痛气脉不通等多种疾病，均获颇效，值得临床借鉴。另外，方中甘遂与白芥子配伍运用，可治疗多种疑难杂症。《张氏医通》中记载三伏贴疗法，通过局部刺激疗法，治疗多种慢性疾病。此外，一项Meta分析研究[30]表明：三伏贴治疗哮喘有效，且优于其他诸如西药、针刺等疗法，可改善 PEF、FEV1/FVC。

3 小 结

甘遂，甘者言其泻脾气而败中焦，遂者，言其行隧道而泻水，故名甘遂。本品苦寒，主降而无升，毒大而性烈，故以攻逐导下为功，使体内有形之邪从二便排出，有泻水逐饮之功，用于水肿胀满、胸腹积水、痰饮积聚、气逆喘咳、二便不利等症[2]。东汉张仲景善用、巧用甘遂：大陷胸汤生用，并以沫冲服；在大陷胸丸中为丸剂，入煎剂，且配伍白蜜减缓毒性；十枣汤中为散剂，在剂量上且因人而异，配以大枣缓和药性，糜粥自养，顾护正气；甘遂半夏汤中，甘遂大者，且配伍十八反甘草片运用，采用炙甘草而非生甘草，可见张仲景用药之谨慎、用药之考量；控涎丹中甘遂去心使用。关于甘遂生用、取沫、去心等炮制上，还有待进一步研究，使甘遂发挥更大的药用价值。目前临床多采取炮制以减缓药性，减轻毒副作用。近年来，甘遂在传统主治范围“用于水肿胀满，胸腹积水，痰饮积聚，气逆喘咳，二便不利，风痰癫痫，痈肿疮毒”的基础上有所发展，临床治疗胰腺炎、肝癌、疟疾、腰椎压缩性骨折腹胀等疑难杂症上均取得较好疗效。对甘遂这味有毒中药，仍有较大开发价值。