清热化痰法在痰热型不寐病中的应用

毋莹玲，鲁嵬，杨振辉

(1.河南省焦作市中医院，河南焦作454150；2.河南省焦作市第二人民医院，河南焦作454150)

不寐表现为不易入睡或醒而易醒，甚则彻夜不眠的病证，以不能获得正常睡眠为特点，通常称为失眠[1]。在临证中可以发现，痰热病机在不寐病证中具有重要的作用，从痰热论治痰热型不寐疗效显著。本文将笔者治疗痰热型不寐的临床体会总结如下。

1 详察病情，仔细辨证，探求痰热型不寐隐形症状

不寐病机总属营卫失和，阴阳失调，阳盛阴衰[1]。痰热内盛，阳气浮越于外，扰动心神而致不寐，其病性为实，由“阳盛不得入阴”所致。痰热内扰型不寐的主要表现为失眠多梦，胸闷多痰，欲呕犯恶，头重目眩，心烦不宁，口苦而黏，舌红苔黄腻。笔者通过临证观察发现，许多不寐患者除了入睡困难、寐浅易醒、多梦、醒后难以入眠等主症外，并无明显的其他四诊信息，导致辨证困难。但笔者根据痰热的治病特点，分析总结出痰热型不寐患者除了典型症状外的其他诊断要素，包括有心神症状，如焦虑、噩梦等；肢体症状，如头沉身重、乏力困倦等；脾胃功能紊乱症状，如大便干结或黏腻不爽等；形体症状，如形体肥胖、头面油垢等。这些诊断要素在临证辨证过程中具有重要的提示意义。

2 根据痰、热的轻重主次之别精选方药

痰与热相互交结，与单纯的热或痰具有不同的特性，由于痰、热的轻重主次不同，引起不寐的症状也随之不同。临证治疗或以化痰为主，或以清热为主。当痰热并重时，治疗宜泻火祛痰并重。

2.1 痰重热轻，以温胆汤加减治之

痰重于热，临证见痰浊中阻、神蒙、困遏肢体等表现，而心烦、口苦、口干等热象不明显。症见多梦，健忘，注意力不集中，头昏头沉，胸闷脘痞，恶心纳差，面浮肢肿，肢体困重酸胀，苔白腻或淡黄腻，脉滑或濡。治宜化痰为主，兼以清热，方选温胆汤。温胆汤出自《备急千金要方》，由半夏、竹茹、枳实各二两，陈皮三两，甘草一两组成(《三因极一病证方论》有茯苓、大枣)，功能清胆和胃，除烦止呕。方中半夏、陈皮和胃化痰，理气散结；枳实下气消痰散结；竹茹清热除烦，化痰降逆；茯苓健脾祛湿；生姜开郁化痰，和胃止呕；大枣和胃护中；甘草益气和中。诸药相伍，胆疏胃和痰消，解郁除烦，止呕定惊，故夜寐能安。

2.2 痰热并重，以黄连温胆汤加减治之

痰热并重，临证见热扰心神、痰热互结等表现。症见心烦多梦，焦虑不安，口干口苦，尿黄，大便秘结或排便不爽，舌红苔黄腻，脉滑数。治宜清热化痰并举，方选黄连温胆汤加减。黄连味苦，性大寒，入心、肝、胆、胃、大肠经，能清热燥湿，泻火解毒。

2.3 痰火不寐，以礞石滚痰丸合黄连温胆汤加减治之

痰热郁久而成痰火，痰火扰乱心神，则夜不能寐，或噩梦连连，急躁易怒，伴口干、口苦、口臭，面红赤，头面油垢，尿黄，腹胀便秘，舌红苔黄厚，脉滑数有力。治宜泻火逐痰，宁心安神，方选礞石滚痰丸合黄连温胆汤加减。礞石滚痰丸录自《丹溪心法附余》，功能泻火逐痰。方中礞石能消痰积，硝石破积散坚，除热止烦，二者同煅，能攻逐陈积伏匿之老痰；大黄荡涤陈积，并开下行之路；黄芩清上焦之火，以消成痰之源；大黄、黄芩相伍，不仅助礞石泄实热，祛顽痰，还有正本清源之意；沉香散结导气，沉降下行，加强坠痰之功。本方力猛效速，虚人及孕妇慎用。

3 善用复法复方攻治复杂性痰热型不寐

痰既是病理产物，又是不寐的致病因素[2]。痰热致病往往累及多个脏腑，复合多种病机，形成复杂性不寐。临证所见，痰热常兼肝郁、胆虚、心脾两虚、心肾阴虚等证，宜采用复方复法治之。

3.1 肝郁痰热，治宜解郁泻火，化痰安神

肝郁不达，气郁津停，聚而为痰，或郁火煎熬津液化痰，故肝郁易于变生痰热。痰热扰心，心火偏亢，子病犯母，则肝火易盛，故临证常见肝郁痰热型不寐。除痰热症状外，可见情绪低落、抑郁不欢，或急躁易怒、躁动不安，兼见胁痛乳胀等。治宜解郁泻火，化痰安神，方选黄连温胆汤合丹栀逍遥散或龙胆泻肝丸加减。疏肝解郁常用之品有柴胡、香附、郁金等，因其味属香燥，易伤阴液。若为肝经郁火，或为痰火内盛，宜用绿萼梅、玫瑰花、薄荷等清轻之品治疗。清火药常用牡丹皮、栀子、黄芩、龙胆草等。如用苦寒清热之品，临证应酌加健脾之品，以防苦寒药物伤及脾胃正气。

3.2 胆虚痰热，治宜益气镇惊，清热化痰，安神定志

胆虚，虚则生寒，内寒则生恐惧，不能独窝[3]。症见恐惧不能独自睡眠，心神不安，寐中易惊等，兼有痰重热轻的症状，方选黄连温胆汤合安神定志丸加减。安神定志丸出自《医学心悟》，由龙齿、菖蒲、远志、茯苓、茯神、党参、朱砂等组成，具有安神定志、益气镇惊的功效。

3.3 心脾两虚，痰热内扰，治宜益气养血，清热化痰，宁心安神

脾为生痰之源，脾虚不运，则痰浊内生，久而郁热化热；痰湿阻遏气机，脾失运化，则气血生化乏源，则心脾两虚。症见心悸健忘，神疲乏力，面色萎黄，纳差便溏等。此证以痰重热轻为特点，方选温胆汤合归脾汤加减治疗。归脾汤出自《济生方》，由白术、茯苓、龙眼肉、酸枣仁各一两，人参、木香各半两，炙甘草二钱半，当归、远志各一钱等组成，具有健脾益气、补血养心的功效。

3.4 阴虚痰热，治宜养阴清心，化痰安神

痰热蕴久，则化热伤阴，阴液亏虚，肾水不足，心火偏亢，导致心肾不交。症见腰膝酸软，手足心热，甚或潮热盗汗，耳鸣等，兼有痰热症状。方选黄连温胆汤合天王补心丹加减治疗。天王补心丹出自《校注妇人良方》等组成，由人参、丹参、玄参、白茯苓、远志、桔梗各五钱等组成，当归、天冬、麦冬、柏子仁、酸枣仁各一两，生地黄四两，朱砂五钱等组成，具有滋阴清热、补肾安神的功效。

4 典型医案

患者，男，45岁。主诉：失眠10余年，加重1年。10余年来入睡困难，睡后易醒，醒后难以入睡。服用安眠药后效果不佳。症见胸闷，心烦，平素急躁易怒，尿黄，大便秘结，舌红苔黄腻，脉滑数。中医诊断为不寐，辨证属肝郁痰热证。治宜解郁泻火，化痰安神。方选黄连温胆汤合丹栀逍遥散加减。处方：黄连片10g，清半夏12g，枳壳15g，茯苓15g，茯神20g，远志10g，首乌藤30g，炒酸枣仁30g，牡丹皮10g，栀子10g，柴胡15g，龙齿20g(先煎)，当归20g，炙甘草30g，青皮10g，陈皮15g，5剂。每日1剂，水煎服。二诊：服用前方后，诸症减轻，夜寐好转，舌脉从前，前方去黄连，加桂枝10g，白芍15g，7剂。水煎服，每日1剂。三诊：服用二诊方后，失眠明显改善，以上方为基础方随症加减，坚持服药月余，以巩固疗效。

按语：患者为中年男性，患有失眠多年，根据其症状诊断为肝郁痰热证，选用黄连温胆汤合丹栀逍遥散加减治疗。二诊时热象减轻，故去黄连，加桂枝、白芍，此为桂枝汤，以调和阴阳。本例患者病情虚实夹杂，治疗时切忌补益太过而致闭门留寇，亦不能过度祛邪而伤及正气，治宜攻补兼施。