耳内镜及抗生素激素膨胀海绵在Ⅰ型外耳道胆脂瘤治疗中的应用

王洪敏

（朝阳市中心医院耳鼻咽喉头颈外科，辽宁 朝阳122000）

外耳道胆脂瘤是耳鼻喉科常见疾病，它是由外耳道的脱落上皮包裹、胆固醇结晶堆积形成的一种慢性疾病，随着病情的进展它会进一步破坏周围的骨质，向内突入鼓室、向后破坏乳突，引起耳堵塞感、听力下降，合并感染时出现耳痛、流脓血等症状，严重者可致面瘫。本研究回顾性分析我科自2018年1月至2018年12月经耳内镜治疗的14例合并感染的Ⅰ型外耳道胆脂瘤患者的治疗情况，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：本组14例Ⅰ型外耳道胆脂瘤患者中男性7例，女性7例；年龄3～36岁，平均年龄17岁；病程1周～4个月；左耳7例，右耳8例，其中1个患者双耳发病，余均为单耳发病；14例患者多以耳阻塞感、耳痛、听力下降为主诉就诊，伴有流脓、流血、耳鸣等症状。查体可见外耳道内白色上皮组织，伴有肉芽、脓血性分泌物。所有患者术前均行耳内镜、纯音听阈测定、颞骨CT检查。其中14耳合并外耳道肉芽，1耳为单纯外耳道胆脂瘤；纯音听阈测定显示均为传导性耳聋；颞骨CT显示单纯外耳道软组织影7耳，外耳道骨质破坏者8耳；所有患者鼓室及乳突腔均无异常。

1.2 治疗方法：术前静脉应用抗生素、患耳内应用氧氟沙星滴耳液减轻外耳道内炎性反应，所有患者均完善术前检查查无手术禁忌后，于全麻下行耳内镜下胆脂瘤清除术：术中在0°耳内镜直视下，以麦粒钳或鼓膜铺平器去除外耳道口处肉芽组织，肾上腺素棉片压迫止血后以耵聍钩、鼓膜铺平器、耳用吸引器管、麦粒钳等耳显微器械清除外耳道内胆脂瘤上皮及肉芽组织，生理盐水反复冲洗术腔，耳内镜下检查胆脂瘤上皮有无残留，外耳道骨壁有无裸露、破坏，鼓膜是否完整、有无穿孔，查无胆脂瘤上皮残留后，将膨胀海绵剪成合适大小的柱状，放入外耳道内，使其最前端越过外耳道狭窄处，尽量避免接触鼓膜，应用氧氟沙星+地塞米松滴耳液使膨胀海绵膨胀，手术结束，患者安返病房。术后给予抗生素抗感染治疗3～7 d，同时每日用抗生素激素滴耳液点患耳。术后1周取出外耳道膨胀海绵，观察外耳道情况，如术腔光滑、皮肤上皮化良好则不再予以填塞；如外耳道狭窄、术腔不光滑，继续填塞膨胀海绵扩张，每周复诊更换1次膨胀海绵，直至外耳道无狭窄、上皮化良好，再随诊1个月。

1.3 疗效判断。治愈：耳阻塞感、耳痛、流脓等症状消失，耳内镜检查无胆脂瘤复发，外耳道通畅、无狭窄，自觉听力恢复正常。好转：耳阻塞感、耳痛、流脓等症状明显好转，耳内镜检查外耳道略狭窄，直径为对侧外耳道宽度的一半或以上，伴少量肉芽增生，无胆脂瘤上皮残留，自觉听力提高。无效：耳阻塞感、耳痛、流脓等症状无改善，自觉听力无提高，耳内镜检查外耳道内仍有肉芽及胆脂瘤，外耳道狭窄，直径为对侧外耳道宽度的一半以下，自觉听力无提高。

2 结 果

14例患者的外耳道胆脂瘤在耳内镜下一次彻底清除，术中无鼓膜穿孔等并发症发生；术后病理结果均为外耳道胆脂瘤组织，合并炎性肉芽组织；术后随访1个月～半年，13例治愈，1例好转，0例无效。13例治愈患者中有1例术中发现外耳道胆脂瘤侵犯鼓膜，导致鼓膜穿孔，术中未予处理，术后1个月穿孔愈合；1例术后换药过程不慎将膨胀海绵填塞过深至鼓膜紧张部小穿孔，未予特殊处理，1个月后复诊时鼓膜愈合。好转的1例患者外耳道宽度亦在可接受的范围内，对听力影响不大。

3 讨 论

外耳道胆脂瘤的发病机制目前多考虑与外耳道皮肤的局部病变导致其自洁能力下降、脱落上皮排除障碍所致[1]，根据临床表现及颞骨CT，将外耳道胆脂瘤分为四型[2]，Ⅰ型：胆脂瘤局限于外耳道；Ⅱ型：病变超出外耳道，侵及鼓膜及鼓室；Ⅲ型：病变造成外耳道骨壁破损，累及乳突气房；Ⅳ型：病变超出颞骨范围。治疗上亦参照此分型选择合适的手术方式，彻底清除胆脂瘤病变、提高听力、减少复发[3]。本组患者均为Ⅰ型外耳道胆脂瘤，治疗上以清除病变为主，可在内镜或显微镜下进行手术，但耳内镜相比显微镜具有广角视野、高清晰度、抵近观察等优点，使手术中操作更加精细，可更大程度下避免鼓膜及外耳道壁皮肤的损伤；且耳内镜下清除胆脂瘤无需行外耳道切口，创伤小，恢复快，在门诊即可完成，术后复查亦方便。本组34例患者均在耳内镜下实现胆脂瘤的1次彻底清除，术后复查均无胆脂瘤上皮的残留，术中无鼓膜及外耳道壁等副损伤，术后效果佳。当然，耳内镜下手术较显微镜而言亦有其不足之处，如单手操作，术野容易被血液污染，但这些均可通过加强训练、术中应用肾上腺素棉片压迫止血等方式来避免。

外耳道胆脂瘤导致的鼓膜穿孔，刘燕[4]等的研究认为此种穿孔有利于中耳腔的引流，清除外耳道病变后穿孔自愈的可能性很大，本组患者中有1例术中发现鼓膜有穿孔，未予处理，术后穿孔愈合。

外耳道、中耳手术术中处理不当，术后复诊、换药不及时等会造成医源性外耳道狭窄、闭锁，外耳道胆脂瘤术后发生狭窄的概率更高，可到45%[5]。外耳道成形术是治疗外耳道狭窄的主要方法，但术后再狭窄的概率仍很高[5-6]。对于早期或继发于炎症、肉芽增生所致的外耳道狭窄，药物治疗仍有明显的作用，抗生素类滴耳液可控制感染、防止肉芽形成，地塞米松等激素类药物可抑制成纤维细胞增生，防止瘢痕形成，而膨胀海绵膨胀后对周围组织的压迫对抑制瘢痕的形成亦有一定的作用。我们将抗生素激素加到膨胀海绵上填塞胆脂瘤清除术后的外耳道术腔大大减少了外耳道狭窄的发生，本研究中合并感染的14例患者术后外耳道均无狭窄，同文献报道相符[7]。

综上所述，耳内镜下治疗Ⅰ型外耳道胆脂瘤的疗效明确，具有安全、创伤小、恢复快等优点，术后术腔抗生素激素膨胀海绵可有效预防外耳道狭窄的发生。以上操作方便，在门诊即可完成，在基层医院容易开展。