扭曲真杆菌血流感染1例

丁双双， 胡振华， 吉丽娟， 袁行霞， 李 旺， 鲁继光

作者单位： 上海交通大学医学院附属苏州九龙医院检验科，江苏苏州 215021。

1 病例资料

1.1 临床症状

患者女，35岁， 剖宫产后15 d，下腹痛1 d入院。2018年3月28日，患者因“瘢痕子宫、低置胎盘”行子宫下段横切口剖宫产，手术顺利，产后无发热，切口愈合可，于4月2日出院。4月10日因双乳胀痛、发热，最高体温达41.0 ℃就诊，考虑急性乳腺炎，予阿奇霉素静脉滴注抗炎治疗，4月13日晨无明显诱因出现下腹痛，呈持续性，伴恶心。下午14点腹痛加剧，来我院急诊。查体双乳轻度胀痛，下腹部压痛及反跳痛明显。 妇科阴道彩超提示：子宫腔内见液性暗区，宽18 mm，宫腔积液，入院予口服莫西沙星抗感染。当晚17∶30患者出现寒颤，下腹痛明显，无恶心呕吐，无腹泻，体温39.7 ℃，急查血常规，白细胞计数4.55×109/L，中性粒细胞比0.73，C反应蛋白（CRP）62.0 mg/L；降钙素原（PCT）＜0.1 μg/ L，送检双侧双瓶血培养，考虑腹盆腔感染可能，予奥硝唑静滴联合抗感染治疗。4月14日患者反复高热，最高39.9 ℃，腹痛加剧， 4月15日患者仍有发热，37.0～39.7 ℃， 白细胞计数6.94×109/L，中性粒细胞比0.7，CRP 95.0 mg/ L；改亚胺培南-西司他丁+莫西沙星静滴抗感染。夜间22点腹痛症状加重，腹部CT提示后腹膜炎病变，送阴道分泌物培养，因后穹窿饱满，行穿刺术，穿刺出黄褐色脓液15 mL，急送普通细菌培养，未作涂片及厌氧培养 。4月16日持续发热，最高39.2 ℃，下午体温达39.9 ℃，白细胞计数6.09×109/L，中性粒细胞比0.8，CRP＞180 mg/ L；PCT 3.25 μg/L，腹痛缓解，伴腹泻15次，呈黄色水样便。粪便常规，黄色黏液便，白细胞2～4/HP，余未见。粪便细菌培养无菌生长。下午患者腹痛逐渐扩散并波及脐周及上腹部，考虑盆腔腹膜炎、脓毒血症，召集相关专业全院会诊：因有电解质紊乱，考虑有脓毒症休克可能，转ICU监护。当晚22时，患者突然出现明显寒颤、全身肌颤、肺部湿啰音、指脉氧低至60%左右、心率逐渐增高，最高达170次/min，考虑急性左心衰竭，予西地兰强心，吗啡、激素、利尿、降体温等抢救措施后，患者症状缓解，后家属请外院专家会诊，转至外院治疗。一星期后回访，患者转院后继续亚胺培南-西司他丁、奥硝唑抗感染治疗，病情平稳，4 d后出院。

1.2 细菌培养

患者双侧厌氧瓶1.5 d、2.1 d报阳，直接涂片可见大量革兰阳性无芽胞杆菌，转种哥伦比亚血平皿35 ℃厌氧环境培养，24 h未见生长，72 h哥伦比亚血平皿生长较小、白色、圆形凸起、湿润菌落，经VITEK2 ANC鉴定板在VITEK 2-Compact鉴定仪鉴定，结果显示生酶梭菌、艰难梭菌、双孢梭菌，鉴定置信度各33%，初步定为梭菌属，艰难梭菌AB毒素试验阴性；再送至外院采用Bruker BioTyperTMMALDI- MS 仪以及MALDI-TOF VITEK MS仪质谱分析均无结果，后送生工生物（上海）股份有限公司进行 16sRNA 基因测序，鉴定为扭曲真杆菌，鉴别率99% 。

1.3 病原学特征

真杆菌为革兰阳性无芽胞杆菌，是专性厌氧菌，生长缓慢，24 h几乎未见生长，72 h在哥伦比亚血平皿形成极小的灰白色（＜0.5 mm）、圆形、光滑、不透明菌落 ；显微镜下多为革兰阳性无芽胞杆菌，可呈多形性，染色不定 。

2 讨论

真杆菌属细菌是人类和动物的胃肠道和口腔正常菌群的组成部分[1]，可引起内源性感染，引起血流感染报道罕见，加上该菌生长缓慢、营养要求较高，鉴定有一定困难。本例血培养双侧厌氧瓶该菌均生长，可排除污染，临床使用奥硝唑及亚胺培南抗感染有效，基本可以确定是该菌引起的血流感染。患者在剖宫产15 d后以腹痛为首发症状入院，临床首先考虑盆腔炎予口服莫西沙星治疗，出现寒颤高热等败血症症状后予亚胺培南联合莫西沙星静滴抗感染，但患者病情进展迅速，快速发展为腹膜炎、血流感染。该患者血培养瓶报阳后双侧厌氧瓶取样直接涂片镜下均可见大量菌体，说明该患者血循环菌量较大，故抗生素未能快速起效。加之患者为剖宫产后，又因乳腺炎发作第5天， 这些可能是病情进展迅速的原因，但患者后期很快恢复，说明奥硝唑和亚胺培南抗感染有效，故支持厌氧菌真杆菌属感染的诊断。

真杆菌通常是与其他厌氧菌或兼性厌氧菌引起混合感染，盆腔、腹腔感染中最常见者为大肠埃希菌等肠杆菌科细菌与厌氧菌的混合感染，因此抗菌治疗宜覆盖此两类细菌。

本例患者采取血培养标本前已使用阿奇霉素、莫西沙星抗感染治疗，虽然血培养未检出大肠埃希菌，但很有可能是扭曲真杆菌与大肠埃希菌或其他肠杆菌科细菌引起的混合感染，因此本病例再次警示我们，应尽量在抗生素经验使用前采集血培养，特别是对于一些前期有医疗行为的患者，早期送检有助于临床医师及时对症治疗。

真杆菌属对青霉素、氨苄西林、氯霉素、林可霉素和红霉素敏感，常首选青霉素治疗[2]。本例患者抽取血培养前曾予以莫西沙星口服，后予以奥硝唑和亚胺培南静滴治疗，这3种抗菌药物都已覆盖真杆菌，故血流感染得以控制。

我们以“Eubacterium contortum”和“Bacteremia”为关键词，通过PubMed数据库进行检索，结果未检索到任何文献。考虑到真杆菌属感染少见，遂以“Eubacterium”和“Bacteremia”为关键词检索，获得3篇相关文献，两篇病例报道和一篇回顾性分析[3-5]。3篇文献共报道真杆菌菌血症8例，其中卡氏真杆菌2例，黏液真杆菌5例（1例合并迟缓埃格特菌），念珠状真杆菌1例。结合本研究1例扭曲真杆菌患者的病历资料，9例患者中男3例，女6例，年龄26～81岁；其中有手术史4例，消化道疾病4例，肿瘤4例。患者主要的症状和体征表现为：发热8例（1例未提供发热情况），腹痛6例。 综合收集文献，只检索到卡氏真杆菌引起血流感染1例，扭曲真杆菌引起的血流感染本病例为首次报道，可见真杆菌引起的血流感染少见。综上所述，真杆菌属感染与手术史、消化道疾病、肿瘤或者免疫低下密切相关，值得关注。