播散性金黄色葡萄球菌感染1例

吴常明， 黄 舒， 钱树苑， 肖 雄， 方志明， 黄小冰， 刘建南

作者单位：1. 漳州正兴医院呼吸内科，福建漳州 363000；

2. 复旦大学附属中山医院厦门医院呼吸内科。

由金黄色葡萄球菌引起的成人全身播散性感染临床并不少见。本文将就诊我院的1例糖尿病并发播散性金黄色葡萄球菌感染报道如下。

1 病例资料

患者男，45岁，平素体健，无吸烟史。因“发热10 d，左小腿疼痛、活动受限3 d。”2016年5月19日就诊我院。入院前10 d无明显诱因出现发热，体温最高达38.5 ℃，伴咳嗽、咯黄脓痰；全身酸痛，曾外院治疗后效果不佳，3 d前出现左小腿肿胀，疼痛伴活动受限。遂就诊我院。入院查体：体温37.5 ℃，脉搏92次/min，呼吸25次 / min，血压110/75 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；神志清楚，两肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音；心脏及腹部检查无明显异常，病理体征未引出。左小腿肿胀，表面发红，末梢血运正常，皮温稍高。5月19日查血常规：白细胞17.1×109/ L、中性粒细胞占比0.84、血红蛋白125 g/L、血小板422×109/L；电解质：钾4.56 mmol/L、钠129.0 mmol/L、钙2.43 mmol/L；肝肾功能基本正常；血糖22.3 mmol/L，降钙素原0.65 µg/L，C反应蛋白＞180 mg/L。X线胸片检查（外院）提示两肺外周见少许炎性病变，小腿磁共振检查提示左胫骨中下段急性骨髓炎（图1）。SPECT/CT全身骨显像提示：骨三相检查左侧胫骨中下段符合骨髓炎表现。左侧小腿彩超：左小腿内侧近踝关节处异常回声区，考虑骨髓炎脓肿形成。

图1 小腿磁共振显示左侧异常Figure 1 Abnormalities of left leg revealed by MRI

初步诊断：两肺肺炎、急性骨髓炎、2型糖尿病。予头孢呋辛及左氧氟沙星注射液联合抗感染，同时控制血糖等治疗。3 d后仍高热，体温＞ 39.2 ℃，稍畏寒、寒战，咳嗽、咯黄脓痰明显加重，精神状态较前明显转差；5月24日复查血常规：白细胞16.6×109/L、中性粒细胞占比0.82、血红蛋白99 g/L、血小板359×109/L；C反应蛋白＞260 mg/L；考虑患者病情加重，查胸部增强CT提示：两肺见多发大小不等结节及高密度影，最大径约4.1 cm，CT值约26 HU，部分肿块内见不规则空洞，增强扫描肿块不均匀强化，CT值约57 HU，两下肺见条片状高密度影，边缘毛糙，纵隔内见数个小淋巴结，双侧胸腔见弧形水密度（图2）。颅脑CT平扫未见明显异常。全腹部增强CT提示：肝内见多发散在斑片低密度灶，CT值约40 HU，边界不清，增强扫描呈边缘环形强化，动、静脉期CT值分别约50 HU、81 HU，边界仍不清（图3）。彩超引导下肝内低密度灶穿刺组织病理：慢性化脓性炎症伴纤维组织增生。5月27日血培养及痰培养回报：金黄色葡萄球菌，药敏结果（MIC单位：mg/L）：氨苄西林MIC≤2、苯唑西林MIC≤0.25、左氧氟沙星MIC≤1、莫西沙星MIC≤0.5、庆大霉素MIC≤4、头孢曲松MIC≤8、利福平MIC≤1、万古霉素MIC=1、利奈唑胺MIC=2，该菌对上述药物均敏感。

图2 胸部CT提示双肺多发结节影Figure 2 Chest CT indicates multiple nodules in both lungs

图3 肝脏CT 显示多发低密度影Figure 3 CT image of liver showing multiple low density opacities

据患者肝组织穿刺病理报告及血培养、痰培养结果，诊断为播散性金黄色葡萄球菌感染，考虑头孢呋辛和左氧氟沙星疗效差，改万古霉素注射液1.0 g，1次/12 h，48 h后患者最高体温较前下降，最高体温＜38.0 ℃，精神状态好转。同时予骨科开窗解压处理等治疗，查万古霉素谷浓度12.08 mg/L；10 d后患者复查血常规：白细胞11.3×109/L、中性粒细胞占比0.70、血红蛋白87 g/ L、血小板555×109/L；C反应蛋白26 mg/L，复测万古霉素谷浓度11.53 mg/L；患者未再高热（偶低热），精神、食欲、睡眠均较好恢复，输注万古霉素14 d后出院，序贯口服头孢地尼联合利福平胶囊（疗程约1个月）。口服序贯治疗约7 d后患者体温完全恢复正常，1个半月后复查胸部CT提示：与5月27日相比两肺多发结节及团块影较前基本吸收，双侧胸腔少量积液基本吸收（图4）。复查腹部CT提示肝内多发病灶较前吸收。

图4 复查胸部CT双肺结节影好转Figure 4 Repeat chest CT scan showing improved nodules in both lungs

2 讨论

糖尿病并发播散性金黄色葡萄球菌感染并不少见。如黄进宝等[1]、包婺平等[2]曾报道金黄色葡萄球菌引起的播散性感染。本例播散性金黄色葡萄球菌感染诊断明确，该患者临床特点包括：①中年男性，入院前未发现糖尿病；②早期仅以发热为主，其余症状不明显；③胸部CT提示两肺见多发大小不等结节及高密度影，部分可见空洞影，仍需与真菌性病变、肺结核、恶性肿瘤相鉴别；④肝内多发金黄色葡萄球菌脓肿有病理支持，抗感染治疗后吸收好转；⑤抗感染时间较长，本例患者静脉抗感染治疗约14 d，口服序贯治疗约1个月。文献指出除金黄色葡萄球菌外，肺炎克雷伯菌及肺炎链球菌也可引起侵袭播散性感染[3-8]，临床医师同样需关注。

糖尿病可能是导致本例患者发病的基础诱因。然而糖尿病患者较健康群体易出现各种感染的具体机制目前仍不清，可能存在以下几种因素[9]：①糖尿病患者白细胞功能受抑制，如淋巴细胞、中性粒细胞功能紊乱，免疫功能下降，易导致感染；②体内高血糖状态，抑制白细胞吞噬能力和趋化功能，降低抵抗力。唐朝贵等[10]指出基础疾病（如糖尿病）是金黄色葡萄球菌引起侵袭播散性感染的主要原因。

本例患者发病机制可考虑为原发病灶皮肤软组织感染后处理不当，细菌进入血液循环发生血流感染，菌栓再进入骨营养动脉后，受阻长骨干骺端内的毛细血管内，小血管被阻塞，从而发生骨坏死及脓性感染，即急性化脓性骨髓炎；菌栓播散至肺部后引起小血管栓塞，导致肺组织坏死，引发化脓性炎症；菌栓播散至肝脏后，出现多发性肝脓肿。金黄色葡萄球菌肺炎常并发于血流感染，并发血流感染的肺炎在影像学上具有一定的特点。Nguyen等[11]报道的金黄色葡萄球菌肺炎在胸部CT影像学特征为两肺多发病灶，以外侧胸膜下多见，并可见空洞，变化快。本例患者胸部CT表现与之相似。

据《抗微生物治疗指南-热病》第46版指出金黄色葡萄球菌感染的治疗依据为细菌是甲氧西林或苯唑西林敏感还是耐药，甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌（MSSA ），首选苯唑西林或氯唑西林，次选第一、第二代头孢菌素，如头孢唑林、头孢呋辛及磷霉素钠；如为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）感染，则选用万古霉素或去甲万古霉素，可联合磷霉素钠或利福平。本患者系MSSA所致，使用头孢呋辛联合左氧氟沙星效果差可能与病灶多处迁徙有关。调整万古霉素抗感染及局部脓肿外科处理后体温逐渐下降并精神状态好转。利奈唑胺最大的优点是肺组织内浓度高，且国内尚未报告耐利奈唑胺的金黄色葡萄球菌。但利奈唑胺为抑菌剂，不作为血流感染者首选用药。金黄色葡萄球菌引起的全身播散性感染如未得到及时诊疗预后往往较差。故当出现局部皮肤软组织及急性骨髓炎早期症状，如患肢出现剧痛，局部皮温增高，局限性压痛；胸部CT出现两肺多发斑片状及团块状实变影或胸膜下的楔形病灶，需警惕金黄色葡萄球菌肺炎可能性大。一旦血培养、脓液培养阳性即可明确诊断。抗菌药物正确选择及局部病灶外科处理是关键性治疗。早期诊断是成功治疗的关键。