孙新宇运用中医辨证治疗糖尿病前期经验

李玉萍,姚亚娟,孙新宇

(1.河南中医药大学,河南 郑州450046;2.河南省中医院,河南 郑州450002)

糖尿病前期为糖尿病发展的前驱阶段,尚达不到临床糖尿病的诊断标准,包括空腹血糖受损(IFG)、糖耐量降低(IGT)或二者并存,症状相对隐匿,不易被人发现。随着人们饮食结构、生活环境及方式的改变,糖尿病前期人群逐年增多。有关数据显示,预计2030年全球将有4.7亿糖尿病前期患者[1-2],其中70%会发展为糖尿病[3]。糖尿病前期归于中医“脾瘅”范畴,属未病阶段,运用中医药早期干预可有效防止糖尿病的发生。孙新宇教授,博士后,硕士研究生导师,河南省中医院内分泌科副主任,从事糖尿病临床、教学、科研工作15年,临床经验丰富。笔者跟师侍诊,受益匪浅,现将孙新宇教授运用中医辨证治疗糖尿病前期的经验总结如下。

1 病因病机

脾瘅一词,首见于《素问·奇病论》,指过食肥甘厚味而致湿热内生,蕴结于脾的一种病证[4],其发病原因主要包括禀赋不足、饮食失节、情志失调、静坐少动等。先天禀赋不足,五脏虚弱,气不化津,日久阴液亏虚;饮食不节,嗜食肥甘,脾胃运化失常,不能散精,蕴湿积热,化燥伤阴,消谷耗液;情志不遂,肝失疏泄,气血津液运行受阻;静坐少动,过食肥甘所形成的膏脂痰浊等无从所化,入血入脏,充溢形体,以上皆可导致脾瘅形成。

孙新宇教授结合现代人生活压力大,饮食、作息不规律,缺乏运动,肥胖人群增多等特点,认为脾瘅的发病主要与禀赋、饮食、情志、运动等相关,认为该病为本虚邪实、虚实夹杂之证。本虚主要责之于肺、脾、肾,尤其是脾肾,邪实侧重于湿热、痰浊、瘀血等病理产物。肺、脾、肾为人体水液代谢、运化的主要脏腑,饮食不节伤脾,静坐少动不能运脾,则脾失健运,聚湿生痰,痰湿蕴脾,化热瘀阻中焦,消谷耗液,发为脾瘅,临床表现为脾虚湿盛、湿热内蕴、痰热互结。饮食不节,嗜食辛辣,或肝郁化火,火热内生,灼伤肺胃阴津,表现为肺胃津伤。情志不遂导致肝失疏泄,乘克脾土,导致土木失和,脾失健运,表现为肝郁脾虚。先天禀赋不足,肾精亏虚,气血生化乏源,脏腑失养,气血津液失常,发为脾瘅,临床表现为肾气虚、肾阴虚或肾阳虚。因此,孙新宇教授临床多从脾肾论治。

2 辨证论治

2.1 脾虚湿盛型 多见于体型偏胖、缺乏运动者。症见：形体肥胖,神疲乏力,口渴不欲饮,头身困重,或胸闷气短,食少便溏,腹胀,口淡无味,舌淡胖,边有齿痕,苔白或腻,脉沉细。治宜健脾益气,祛湿化痰。自拟黄芪二术汤加减。

基础方：黄芪、茯苓、泽泻、玉米须、薏苡仁各30 g,苍术、白术各18 g,法半夏、陈皮各12 g,荷叶15 g,黄连片9 g。方中黄芪升阳益气,苍术健脾燥湿;白术、薏苡仁健脾利水;茯苓、泽泻健脾渗湿,可助水湿运化,输布全身;半夏助苍术燥湿化痰;陈皮助气顺痰消。现代药理学研究发现,玉米须水提液能降低高脂血症小鼠的血糖水平,改善血脂水平和血液流变学指标[5],荷叶提取物荷叶碱具有降脂减肥、抗氧化等作用[6]。加减用药：湿浊为阴邪,阻遏阳气,日久累及脾阳、肾阳,症见食少便溏、腹胀肢冷者,加麸炒山药、炒芡实、附片健脾温肾,助阳止泻。

2.2 湿热内蕴型 多见于饮食不节、嗜食肥甘者。症见：口干渴或口中黏腻,身重困倦,小便黄,大便干或黏腻不爽,舌质红,苔厚腻或黄腻,脉滑数。治宜清热祛湿化浊。方用三仁汤合半夏泻心汤加减。

基础方：太子参、薏苡仁各30 g,法半夏、黄芩片、泽泻、生地黄、佩兰各15 g,黄连片12 g,白蔻仁(后下)、苦杏仁各9 g。方中半夏、黄芩、黄连辛开苦降,辛则升清,苦则降浊,助脾胃升降,祛中焦湿热;薏苡仁、白蔻仁、苦杏仁三仁合用,助气畅湿消,三焦通畅;佐以佩兰、泽泻、生地黄醒脾开胃,利水渗湿;太子参益气生津,以缓半夏、黄芩、黄连之燥,药理学研究发现太子参多糖可明显降低空腹血糖水平[7]。加减用药：口渴、津伤明显者,加石斛、天花粉益胃生津,滋阴清热;胸闷,腹胀便秘者加大黄、枳壳理气宽胸,泄热通便。

2.3 痰热互结型 多见于过食肥甘、久坐少动、精神紧张者。症见：形体中等或稍胖,口干渴,多食易饥,心烦口苦,失眠,大便干,小便黄,舌质红,苔黄腻,脉弦滑者。治宜清热化痰,泄浊祛瘀。方用黄连温胆汤加减。

基础方：黄连片30 g,茯苓、绞股蓝各15 g,陈皮、竹茹、虎杖、泽泻各12 g,法半夏9 g,三七粉(冲服)6 g。方中黄连、半夏辛开苦降,配竹茹,增强清热燥湿之功;陈皮、茯苓、半夏相配,健脾升清,祛湿化痰;虎杖、泽泻、三七粉泄热祛湿,活血利水,利于脉络通畅、津液畅行;绞股蓝健脾益气,清热化痰。研究发现,黄连温胆汤具有降糖、降脂、抗炎等作用[8]。另外,绞股蓝内含有皂苷与多糖,虎杖内含有虎杖苷,均具有降糖、改善胰岛素抵抗作用[9-10]。加减用药：眠差者,加茯神、首乌藤宁心安神;喉中有痰者,加桔梗、芦根宣肺化痰;热瘀明显者,加赤芍、丹参清热活血。

2.4 肝郁脾虚型 多见于情志不遂、生活压力大者。症见：形体中等或偏瘦,心烦易怒,善叹息,倦怠乏力,纳呆,眠差,大便溏,小便频,舌质红,苔白或黄,脉弦细者。治宜疏肝健脾,理气活血。方用逍遥散加减。

基础方：柴胡、黄芩片、大枣(撕开)各9 g,白芍、当归各18 g,白术、茯苓、茯神各30 g,荔枝核、合欢皮各15 g,薄荷(后下)、炙甘草各6 g。方中以逍遥散为基础方,以养血健脾,疏肝泄热;佐合欢皮、茯神、大枣宁心安神,解郁和胃;加荔枝核增强行气之功,助肝气条达、精微输布,药理学研究证实,荔枝核皂苷具有明显降糖作用[11]。加减用药：气滞明显者,加佛手、香橼疏肝理气;郁久化热者,加牡丹皮、栀子疏肝泄热;气滞血瘀,女性表现为痛经、经前乳房胀痛,面色及舌质偏暗者,佐香附、红花疏肝活血通经。

2.5 肺胃津伤型 多见于形体偏瘦、嗜食辛辣者。症见：形体偏瘦,口渴多饮,多食易饥,小便黄,大便干,舌质红,苔燥少津,脉沉细。治宜养阴生津,止渴除烦,益气和中。方用玉泉丸加减。

基础方：太子参、天花粉各30 g,生地黄20 g,山药、葛根、麦冬、黄连片各15 g,石斛10 g,五味子6 g。方中生脉散奏益气生津之功;黄连、生地黄滋阴清热;葛根、天花粉、石斛入肺、胃经,滋养肺胃之阴,生津止渴,使津液来复。研究表明,黄连提取物小檗碱和葛根素具有体外差异化降糖作用,可加速糖转运,增加糖原合成,调节糖代谢[12]。加减用药：咽干痛者,加桔梗、牛蒡子清热利咽;津伤明显者,加隔山消健脾益胃,养阴生津。

2.6 肾虚型 多见于素体禀赋不足者。症见：气短乏力,腰膝酸软,耳鸣;或五心烦热,失眠盗汗,渴喜冷饮,小便短赤,大便秘结;或腰膝酸冷,四肢不温,小便清长,舌质暗淡或暗红,苔白或黄,脉沉细者。治宜滋阴补肾。方以六味地黄丸化裁。肾气虚以参芪地黄丸加减,肾阴虚以知柏地黄丸加减,肾阳虚以桂附地黄丸加减。

基础方：熟地黄、酒萸肉、金樱子、菟丝子、牡丹皮各15 g,泽泻、山药、茯苓各30 g,五味子9 g。方中熟地黄、山药、酒萸肉三药相配,滋补肝脾肾;牡丹皮、泽泻、茯苓三药相配,渗湿泄热;五味子、金樱子、菟丝子三药相配,补肾固本。全方补泻兼施,以补为主,滋养先天。研究发现,六味地黄丸可有效改善人体内的糖脂代谢紊乱[13]。加减用药：气虚明显者,加黄芪、党参以益气固本;阴虚内热者,加知母、黄柏;伤津者,加太子参以益气滋阴;肾阳虚者,加淫羊藿、制附子以温肾助阳。

3 小结

糖尿病前期为中医治未病的优势病种。《素问·四气调神论》曰：“是故圣人不治已病治未病,不治已乱治未乱。”强调了防大于治的重要性。孙新宇教授以虚、痰、浊、瘀为出发点,将其分为脾虚湿盛、湿热内蕴、痰热互结、肝郁脾虚、肺胃津伤、肾虚六型,针对六证,立法切机,辨证用药,扶正祛邪,标本兼治,疗效确切。孙新宇教授强调,良好的自我管理同样重要,经常嘱咐患者要“管住嘴,迈开腿”,严格控制饮食,适当运动,积极配合中药治疗,方能达到临床防治的目的。