二尖瓣机械瓣膜置换术后三尖瓣重度关闭不全行全胸腔镜下三尖瓣生物瓣置换

郑富臻 翁国星 赖宝春 鲍家银 王 欢 陈智群 谢 琦 严李程

(福建省立医院心血管外科 福建省立金山医院，福州 350001)

经过几十年的发展，左心瓣膜(二尖瓣和主动脉瓣)机械瓣置换术后的近期疗效令人满意，远期疗效总体也是满意的，但是仍有部分患者出现远期三尖瓣反流(tricuspid regurgitation，TR)、心房纤颤、合并心肌病变等[1～3]。三尖瓣反流的主要结果是右心超负荷和体循环淤血，如不治疗，逐步出现心力衰竭、肝淤血、肺淤血、肾脏淤血衰竭、肠道淤血等严重并发症，严重降低生存质量并缩短患者生存期[4]。处理左心瓣膜机械置换术后孤立性三尖瓣反流非常必要，主要手段是行二次手术置换三尖瓣[5]。我院2016年4月～2017年12月对15例风湿性心脏病二尖瓣机械瓣置换术后出现三尖瓣重度关闭不全，再次行完全腔镜下三尖瓣生物瓣置换，报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组15例，男3例，女 12例。年龄 48～73岁，(56.2±8.4)岁。2次手术间隔时间12～26年，(17.2±3.3)年，3例第1次手术同期行三尖瓣Devega成形术。15例均有活动后气促等心功能不全症状，术前心功能分级 (NYHA)Ⅱ级2例，Ⅲ级11例，Ⅳ级2例。查体轻度下肢水肿4例，颈静脉充盈或怒张11例，肋下扪及肝脾肿大8 例。胸片显示心胸比(cardiothoracic ratio，CTR)0.55～0.84，0.62±0.09。超声心动图显示术前左心室射血分数(left ventricular ejection fraction，LVEF)48%～65%，(57.4±9.0)%(正常值>55%)；右心房直径(四腔观)4.87～7.65 cm，(5.42±1.86)cm (正常值4.0 cm)；右心室面积变化率35%～40%,(39.0±0.4)%(正常值>35%)；三尖瓣收缩速度9～12 cm/s，(10.27±1.53)cm/s(正常值>12 cm/s)；三尖瓣环平面收缩期运动幅度(tricuspid annular plane systolic excursion，TAPSE)10～20 mm，(16.9±2.7)mm(正常值>12 mm)；肺动脉收缩压 22～85 mm Hg,(40.5±13.0)mm Hg；三尖瓣反流程度半定量分析均为4+。

病例选择标准：①经心电图、X线胸片、超声心动图确诊为三尖瓣重度关闭不全；②LVEF>35%,TAPSE>10 mm。排除标准：①合并其他心脏疾病需要正中开胸手术；②合并肿瘤或放疗后。

1.2 方法

双腔气管插管，静脉联合吸入麻醉。左侧30°卧位。右肩胛下方和左季肋区放置体表除颤膜，取右侧锁骨中线至右侧腋前线第4肋间切口，长约3.5 cm，为主操作孔；腋中线第3肋间切口为副操作口，右侧腋中线第5肋间为观察口。取右腹股沟竖切口，静脉肝素化后股动、静脉插管，必要时行颈内静脉插管，行股-股转流建立体外循环恒温转流，心脏不停跳。于膈神经前方2 cm，将心包与右心房直接纵行切开，切口上下缘丝线悬吊，若上下腔回血较多可加负压，或者必要时使用纱布或球囊导尿管封堵上下腔静脉口，副操作孔放置右房引流于冠状静脉窦口下，暴露三尖瓣后不剪除三尖瓣，测瓣器测量瓣环大小后， 2-0 Ethibon 带垫片缝线间断褥式缝合Edwards牛心包生物瓣[69000PTFX，国食药监械(进)字2012第3463995号]在传导束危险三角区(Koch’s 三角)附近缝合瓣膜线时，特别注意勿缝入心房组织，三尖瓣瓣环组织进针，保留的瓣叶组织出针。由于右心室腔压力较小，较少出现缝合组织撕裂引起瓣周漏。换瓣线间断缝合将三尖瓣生物瓣膜固定在三尖瓣瓣环上后，检查瓣叶启闭是否良好，4-0 Prolene带垫片连续缝合将房切口与心包一并缝闭，完成三尖瓣置换。

2 结果

手术时间(4.3±1.4)h，体外循环时间(1.5±0.4)h，ICU 滞留时间(3.6±2.9)d，呼吸机使用时间(65±7)h，术后 24 h引流量(448±127)ml，住院时间(9.2±7.6)d。无死亡。1例术前有肝大、腹水、颈静脉怒张等右心功能衰竭表现，且超声评估右房>7.0 cm，右心室面积变化率35%，三尖瓣收缩速度9 cm/s，TAPSE 10 mm，呼吸机辅助呼吸期间从气管插管内吸出大量血性分泌物，且出现腹胀、双下肢水肿、颈静脉怒张、肝大等右心功能衰竭的表现，经积极止血及强心、利尿等对症处理后，循环及肺部逐渐稳定，但出现少尿(24 h尿量<400 ml),经肾脏替代治疗后，恢复自主尿量，肌酐恢复正常，监护室时间28 d，住院时间43 d。1例术前不明原因出现血细胞三系轻度减少，请血液科会诊治疗，达到指征后手术，术后出现骨髓抑制，血细胞三系减少，继发真菌感染，经积极抗感染等治疗后痊愈。15例随访6～30个月，(8.3±6.7)月，三尖瓣均未见明显返流，右房直径(四腔观)4.19～5.82 cm，(4.93±2.31)cm；右心室面积变化率40%～42%,(41.1±0.3)%；三尖瓣收缩速度11～13 cm/s，(11.95±1.17)cm/s；TAPSE 15～20 mm，(18.3±1.8)mm。4例轻度下肢水肿术后下肢水肿消失,8例腹胀者出院后无再发腹胀,术后心功能恢复至Ⅰ级 3例，Ⅱ级8例，Ⅲ级4例，无并发症及死亡。

3 讨论

心血管外科微创手术是21世纪心脏外科的发展方向，电视胸腔镜在该领域的应用是心血管外科的又一次重大技术革命[6]。左心瓣膜置换术后三尖瓣反流并不少见，即使是左心系统瓣膜手术时三尖瓣完好，也有远期出现三尖瓣反流的现象。三尖瓣病变尤其是三尖瓣关闭不全病程较长，患者对三尖瓣引起的临床症状耐受性强，接受手术时患者的心功能已经受到明显影响，手术效果不甚理想[7]。我们认为对于二尖瓣置换术后出现的重度三尖瓣关闭不全应尽早行手术治疗，以维持正常的右心功能及右心房、右心室的正常形态，对远期患者的预后至关重要。

目前，二次心脏手术置换三尖瓣主要有经正中开胸、股股转流经右胸、股股转流(或股动脉颈静脉转流)胸腔镜辅助等方式。经正中开胸需要全面游离心脏与心包以及前纵隔内的粘连带，创伤巨大，手术风险和操作难度也相对较大，正逐渐被其他创伤更小的方式所代替。对于再次手术三尖瓣关闭不全患者，常规再次正中开胸处理三尖瓣病变30 d病死率高达5%～26%[8，9]。手术主要困难是心脏术后的心包粘连所导致的解剖关系不清，分离粘连创伤大、出血多；其次，手术时间长及胸骨切开时心脏和纵隔组织所引起的创伤也不可忽视，患者如合并巨大的右心房、右心室，菲薄的部分右心房壁，在建立体外循环的过程中及术毕心脏复跳后可出现不能控制的切口出血和低心排血量而死亡。胸腔镜下三尖瓣置换术可最大限度确保视野及手术空间，术中可根据需要交替副操作孔与观察孔的功能，使术中操作及视角变换更为灵活。入路我们选择经心包直接切开右心房，该方法不仅节省时间，更加避免分离心包粘连所造成的出血、心房破裂的可能，同时一并缝闭右心房及心包后保证缝合的切口周围组织强度，使术后出血的概率大大降低。通过单根F24腔静脉插管+负压引流，或加颈内静脉引流，或通过上下腔静脉口填塞纱条，或通过球囊导尿管封堵的方式，可以得到充分引流，加之经腋中线第5肋间的观察口于冠状窦口下方放置右房引流管，可减少手术操作野的回血，获得较好的暴露。因此，与传统正中开胸手术相比，胸腔镜三尖瓣生物瓣置换具有良好的暴露，少分离，少创伤，少出血等优点。

对于三尖瓣瓣膜的处理，我们主张不予切除三尖瓣的瓣膜，目的是尽可能保持三尖瓣的的瓣下结构完整。这是由于右心室呈不规则的几何形状，且较左心室室壁薄，三尖瓣的瓣下结构对于右心室的收缩是重要的力学支点，保留三尖瓣腱索及乳头肌的结构完整，有利于维持右心房的生理解剖结构，降低因为剪除瓣下组织而出现出血、心肌损失乃至右室破裂的风险；有利于右心室收缩的向心性，固定各个几何面的收缩方向符合生理特征，提高右心室的收缩效率；有利于发挥瓣下结构对右室壁的固定作用，防止右心室进一步扩大。同时保留瓣叶组织，使我们在传导束危险三角区(Koch’s 三角)附近缝合瓣膜线时，可在保留的瓣叶组织出针，尽量避免损伤传导束。基于以上原因，我们认为保留三尖瓣瓣膜是必要的。

相比生物瓣，机械瓣具有较高的机械强度，耐久性高，但在右心低压的环境下，机械瓣发生血栓附着的概率增大，容易发生心内膜组织长入，引起瓣膜关闭不全[10，11]。我们认为三尖瓣跨瓣压力较小，开启机械瓣困难，发生栓塞的风险大，生物瓣能较好地避免这种情况的发生，且生物瓣在生物亲和性和开口面积等方面更具优势。同时，当发生迟发性的Ⅲ度房室传导阻滞时，我们可以通过三尖瓣的生物瓣膜开口放置起搏导线，而机械瓣则无法放置起搏导线。随着介入瓣膜技术的发展，我们相信远期生物瓣瓣衰的问题可以通过更微创的介入技术解决，而机械瓣瓣衰必须再次开胸手术治疗。基于以上原因，对于二尖瓣置换术后再次行三尖瓣置换的患者，我们更愿意选择生物瓣。

通过以上方法可最大限度地减小手术的创伤、出血及术后感染发生的几率，改善手术视野，有效缩短患者术后ICU停留时间及呼吸机使用时间。本组15例术中见三尖瓣出现不同程度的瓣叶粘连及挛缩变形，这种情况下如果勉强行成形术，不仅成形后不能有效纠正三尖瓣口返流，而且还会出现成形术后切割瓣环、缝线断裂等风险，此时不建议勉强成形，故均选择生物瓣置换。15例随访三尖瓣均未出现返流，右心功能的症状、体征取得明显改善，手术效果良好。

本研究例数少，结论有一定局限性，尚需进一步大病例、随机对照研究进一步验证。综上所述，左心瓣膜置换术后行完全胸腔镜下三尖瓣生物瓣置换术效果可靠，方法重复性强，具有很好的实用性，值得推广。