奖励机制对减少我院静脉用药调配中心差错数量的效果分析

吴圣洁 万雪君 顾胜龙

静脉用药调配中心（Pharmacy intravenous admixture service, PIVAS）是在生产质量管理规范（Good Manufacturing Practices, GMP）标准下，由受过专业培训的药学专业人员严格按照标准操作规程对包括抗菌药物、全静脉营养液、细胞毒性药物在内的多种静脉输注药物的调配[1]。在实际工作中，从医嘱审核到药品发送至相应楼层这一系列环节中总会出现各种各样的差错，很大一部分差错在PIVAS内部被发现并解决，但仍有少部分差错是由护理部护士发现并退回PIVAS，这严重影响患者用药。如何减少内、外部差错，避免不必要的药品损失，保证临床患者合理、安全、及时用药成为我们关注的重点。为此，我们根据斯金纳强化理论，在PIVAS实行奖励机制，以期提高药师的工作积极性和责任感，保证患者正确合理用药。

1 对象和方法

1.1 研究对象

将我院PIVAS现有的53名工作人员作为研究对象，其中男7名，女46名；年龄21岁～33岁；主管药师3名，药师12名，其余38名均为药士。

1.2 研究方法

1.2.1 奖励及分组方法：2018年1月～6月，对于药师在实际工作中发现的差错，采取给予登记人员每条差错奖励1元的奖励方式。然后将此奖励机制实施后所获得的数据作为观察组数据；将奖励机制实施前的2017年7月～12月的数据作为对照组数据。

1.2.2 差错分类及数据的收集：由于我院内部对于PIVAS在医嘱审核过程中发现的差错以及护理部发现的差错有专门的流程进行登记，因此登记在PIVAS的差错类型未包含医嘱错误这一差错种类。结合我院PIVAS的工作实际，2018年1月，我们在原有差错种类的基础上进一步细分为：溶媒错误、药品品种错误、药品数量错误、溶媒剂量不整未抽弃、调配时药品剂量错误、避光药物未套避光袋、未配给专用输液器、发送至错误楼层、其他种类共9种类型，并按照差错发现环节将进仓调配前发现的差错人为归类为第1类差错，药物调配出仓后发现的差错归为第3类差错，调配过程中发现的差错归为第2类差错。根据上述差错分类方法，收集我院2017年7月至2018年6月PIVAS登记的内部差错例数、医院系统中登记的护理部发现的外部差错例数，以及PIVAS登记的由差错导致的药品报损情况。

1.2.3 评价指标：评价指标为奖励机制实施前后6个月中PIVAS内部和外部差错例数，以及由差错导致的药品损耗例数。同时，按照我们人为划分的3类差错类型，分析在实行奖励机制前后3类差错构成比的变化情况。

1.2.4 统计方法：采用SPSS 18.0统计学软件进行数据分析，计量资料采用x±s表示，两组比较采用t检验，按α=0.05的水准，当P＜0.05时认为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 实行奖励机制前后PIVAS不同种类差错情况统计

汇总2017年7月至2018年6月PIVAS内、外部差错例数，按照具体差错种类进行归类分析，并计算了不同种类差错的构成比。由于2018年1月实行奖励机制的同时我们对差错种类进行了细化，造成奖励机制实行前某些差错种类数据的缺失，为方便我们后续的统计分析，我们将计入在其他种类中的差错例数按照当时登记的原因重新统计到相应的差错种类中。结果显示，无论在实行奖励机制前还是实行后，溶媒错误、药品品种错误、药品数量错误这3种差错种类的构成比一直较高，具体见表1。

2.2 实行奖励机制前后PIVAS内外部差错情况的比较

将所获得的差错数据按照内、外部差错进行统计分析，结果显示，我院PIVAS在2018年1月实行奖励机制后，内部差错较实行奖励机制前增加了18.56%，但差异无统计学意义（P=0.34）；而外部差错较原先减少了56.34%，差异具有统计学意义（P=0.04）。见表2。这是由于实行奖励机制以来，药师的主动性得到了极大的提高，在日常工作中更加细致，较原先发现更多的差错；同时，在PIVAS正式实行奖励机制的同时，我们对内部差错登记表的细化，使原先未列明的差错种类得到了补充，结果内部差错例数虽较原先有所增加，但外部差错较原先明显减少。这一变化说明实行奖励机制后，药师的积极性明显提升，和以前相比，更多的差错被药师所发现并拦截在PIVAS内部，而流出PIVAS被护理部护士发现的差错明显减少。

2.3 实行奖励机制前后PIVAS内部差错构成比的变化

鉴于实行奖励机制前后内部差错例数的差异不具有统计学意义，我们进一步分析实行奖励机制前后对PIVAS内部差错构成比的影响，结果显示，实行奖励机制前，第1、2、3类差错的构成比依次为28.46%、33.58%、37.96%，而实行奖励机制后，3类差错的构成比为65.67%、20.81%、13.52%。进一步比较奖励机制实行前后不同类别差错的数量，结果显示，实行奖励机制前，3类差错数量的差异不大，以第3类差错稍多，而实行奖励机制后，差错类型以第1类差错为主。结合药物调配的流程，我们人为划分成3类差错，从第1类到第3类差错，危险性逐渐增加。用药闭环的最后一个环节为护士核对，如果护士未发现差错，那么患者就可能用上错误的药物。因此，在实行奖励机制后，差错类型逐渐以第1类为主，而第1类差错在3类差错中的危险性最低，因而说明奖励机制实行后患者的用药危险性明显下降。具体见表3。

2.4 实行奖励机制前后药品损耗的比较

由于发生差错的药品的价格具有随机性，如果直接比较实行奖励机制前后药品损耗的金额存在一定的困难。因此，为便于统计，我们以发生药品损耗的例数来代替损耗药品的实际金额。结果显示，实行奖励机制以后，药品损耗例数由原先的每月（27.67±3.71）例，减少到每月（11.67±1.86）例，差异具有统计学意义（t=3.86，P=0.01）。

3 讨论

斯金纳认为，所谓强化，从本质上来说是对于一种行为肯定或否定的后果，即奖励或惩罚，在某种程度上会决定此种行为在今后是否会重复发生[2]。根据强化物的性质，将强化分为积极强化和消极强化，也称正强化和负强化。目前普遍认为的正强化方法包括奖金、表扬、提升、给予学习和成长的机会、安排挑战性的工作等，而负强化的方法则包括批评、处分、降级等[2]。斯金纳的强化理论既往大多应用于改善行为、提高教育教学质量方面[3-4]，而目前强化理论也逐渐应用于医院的日常管理工作中，如武月娥等[5]将强化理论应用于改善经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）置管患者导管维护情况。我院PIVAS在吸收斯金纳强化理论的基础上，引入奖励机制，对于药师在实际工作中发现的差错，给予登记人员每条差错1元的奖励。当然，斯金纳强化理论中也包含着负强化的内容，尽管负强化具有自己的优势，但是我们考虑到实际推行的难度，所以我们最终只实行了奖励机制。

表1 实行奖励机制前后PIVAS不同种类差错情况统计

表2 实行奖励机制前后PIVAS内、外部差错发生情况比较（例，x±s）

表3 实行奖励机制前后内部3种差错类型构成（例，±s）

表3 实行奖励机制前后内部3种差错类型构成（例，±s）

差错类型 实行前 实行后 t值 P值第1类 64.67±7.84 180.30±26.87 4.13 0.01第2类 83.33±8.82 46.67±7.83 2.94 0.04第3类 86.67±12.02 33.35±3.78 4.28 0.13

本研究结果表明，自2018年1月PIVAS实行奖励机制以来，内部差错较原先增加，外部差错明显减少，同时，内部差错的构成比也发生了明显改变，以第1类差错为主。实行奖励机制后，虽然奖励的金额不高，但是药师的主动性较原先有了明显的提高，药师愿意主动发现差错，主动学习，主动登记差错，同时我们对差错种类进行了细化，对之前含糊不清的差错种类进行明确。目前，登记表现已基本包含PIVAS的所有差错种类，这有利于药师进行登记和我们后续开展质量改进。此外，药师的积极性和责任感也明显提高，在药品进仓调配前就已发现差错，不至于差错在调配或输液成品发送时才被发现。因此，差错的构成比较原先发生了改变，第1类差错明显增加，第2、3类差错明显减少。后续我们考虑依据3类差错按梯度设置不同的奖励数额。为保证患者安全用药，当药品发生差错时，我们在能够替换的情况下进行药品替换，不能替换的药品只能进行报损，实行奖励机制后，由于发现差错的环节提前，很多差错在还未进仓调配前就已经被识别和解决了，因此药品损耗例数较原先减少一半左右，使药品资源得到有效的节约。

目前已有一些理论和模型应用于PIVAS的差错管理，如“瑞士奶酪模型”[6]、6S模式[7]等，并取得了一定的效果。我们的研究发现，将强化理论引入PIVAS，在PIVAS内部实行奖励机制可有效减少外部差错数量，降低患者错误用药风险，同时减少由差错导致的药品资源浪费，为PIVAS的差错管理提供一种新的实践模式。

尽管采取奖励机制存在上述的优势，但仍存在一些问题，如内部差错例数较高，外部差错仍然存在等。我们目前将护理部登记的外部差错按照当时登记的原因归到相应的差错种类中去，并结合PIVAS登记的内部差错依照差错种类进行分析，后续我们将运用管理学的“二八定律”，对于发生频率排在前80%的差错问题进行质量改进，以提升临床患者用药安全管理。正确用药不仅仅关系到患者的治疗效果，更关系到患者的生命安全[8]，因此，今后我们还将不断完善PIVAS工作流程和服务程序，并将减少在药品调配前的差错作为我们后续质量改进的关注重点，从而更好地保障患者合理、安全用药。