边缘型人格障碍与精神疾病共病的研究进展☆

蒲莉蓉 王敏 李志雄 张炳智李喆 ○☆

边缘型人格障碍（borderline personality disorder，BPD）主要表现为人际关系及情感不稳，显著冲动和频繁的自杀、自伤。其终身患病率约为3%[1]，在精神科门诊及住院患者中分别约占10%～15%和20%，其中10%患者具有高自杀率，是普通人群的50倍[2]。BPD的诊治较困难，而共病会导致社会功能严重损害[1,3]。本文对BPD与抑郁障碍、双相障碍、创伤后应激障碍、精神分裂症、物质使用障碍共病的研究进行综述，以期提高临床上对BPD的关注。

1 BPD与抑郁障碍共病

1.1 BPD与抑郁障碍共病的发生率及可能机制 国内外研究发现，抑郁障碍患者共病BPD发生率为12%～16.4%[4-5]。国外对BPD调查显示共病率最高的是抑郁障碍，为85%[6]，国内研究结果为65.6%[7]。而BPD患者中抑郁障碍的终身患病率也高达83%[1,4]。

BPD的自杀、自伤与脑内5-羟色胺（5-hydroxytryptamine,5-HT）功能下降有关[8]，而5-HT水平低下在抑郁障碍的发病中起重要作用。另外，BPD中5-HT转运体启动子区（5-HT transporter gene-linked promoter region，5-HTTLPR）S’等位基因频率较健康对照增高，与自杀、冲动及情感不稳有关[9]。而5-HTTLPR基因多态性在抑郁障碍发病中的作用也有研究证实[10]。脑影像研究发现，BPD与抑郁障碍均存在前额叶、前扣带回、海马以及杏仁核的结构和功能异常[11]。提示二者有共同的神经病理基础。

1.2 BPD与抑郁障碍共病的临床特征 目前发现，共病者较单纯抑郁障碍患者起病更早，症状更重，女性多于男性，自杀和自伤率更高，社会适应更差，有更明显的愤怒和更多童年期虐待史[4,12]。虽然二者都有情感症状，但BPD的核心是情感不稳，与抑郁障碍的情感低落有所不同[4]。治疗发现，抗抑郁药物对共病患者的情绪、认知障碍改善作用较单纯抑郁差[1,13]。另外，抗精神病药物或情绪稳定剂对BPD的愤怒及冲动有一定改善[4]。而心理治疗是推荐的BPD起始治疗方案，其中认知行为治疗能降低BPD严重程度，减少自伤行为[14]。因此，共病患者在治疗上不应仅仅给予抗抑郁药物治疗，需要同时使用抗精神病药物或情绪稳定剂，并及时开展认知行为治疗。

2 BPD与双相障碍共病

2.1 BPD与双相障碍共病的发生率及可能机制 目前发现，大约20%的双相障碍患者同时满足BPD的诊断标准[15]。GUNDERSON等[16]对 196例 BPD和433例其他人格障碍患者进行为期4年的随访发现，初期BPD与双相障碍的共病率为19.4%，显著高于其他人格障碍与双相障碍共病率，随访发现尽管BPD患者中只有8.2%的双相障碍新发病例，但也高于其他人格障碍。研究还发现，其他人格障碍共病双相障碍患者在随访中有25%新诊断为BPD，高于没有共病双相障碍的人格障碍患者（为10%）[16]。

二氢嘧啶脱氢酶（dihydropyrimidine dehydrogenase,DPYD）和桥粒斑菲素蛋白 4（plakophilin-4，PKP4）在 BPD中相对于正常对照，存在显著的表达异常[17]。而DPYD和PKP4变异与双相障碍发病也有关[18]。基于自我情绪实时评估和配戴体动记录仪的研究发现，BPD与双相障碍较对照组均表现出昼夜节律紊乱，且同各自的负性和易激惹情绪有关，提示二者可能有共同的遗传和病理生理基础[19]。

2.2 BPD与双相障碍共病的临床特征 由于二者均存在情感不稳和冲动性，BPD易被诊断为双相障碍[17]。BPD和双相障碍在临床特征上也有一定差异，如：前者较后者存在自我意识的改变，人际关系破裂更严重；前者表现为愤怒和抑郁交替，后者表现为兴奋和抑郁交替；前者精神病性症状发作无特异性，后者与情感状态有关[20]。另外，前者遭受性虐待史及精神活性物质使用率更高，后者的双相障碍家族史比例更高[21]。目前发现，抗精神病药物及情绪稳定剂对BPD与双相障碍共病治疗有一定疗效，但锂盐对人格障碍无效[20]。由于二者均有生物节律异常，光照治疗、褪黑素以及阿戈美拉汀是有效的治疗手段[20]。这提示在常规抗精神病药物及情绪稳定剂效果不佳时，可考虑针对其生物节律紊乱开展治疗。

3 BPD与创伤后应激障碍共病

3.1 BPD与创伤后应激障碍共病的发生率及可能机制BPD患者中创伤后应激障碍发生率为25%～58%，其中复杂创伤暴露率为91.6%，而创伤后应激障碍患者中BPD的发生率为 10%～76%[22-23]。GOLIER 等[24]研究发现，BPD患者童年或青少年期躯体虐待发生率为52.8%，显著高于未患BPD者的34.3%，而且发展成创伤后应激障碍的比例前者是后者2倍。

暴露于躯体及情感虐待的BPD患者，其5-HTTLPR的S’等位基因频率显著高于对照组[9]。另外，多巴胺受体和转运基因以及单胺氧化酶基因多态性都与二者的情绪调控有关，提示创伤事件和遗传因素与二者共病有密切联系[9,25]。脑影像研究发现，二者均存在杏仁核和海马体积下降，且杏仁核体积越小，BPD的症状越重，提示二者可能有共同的神经病理机制[26]。

3.2 BPD与创伤后应激障碍共病的临床特征 目前发现，二者共病比单独任一疾病具有更重的抑郁症状，更多精神活性物质滥用，更多自杀观念及行为，消耗更多卫生资源，社会功能受损更重[27]。ZLOTNICK等[28]针对创伤后应激障碍共病BPD、BPD、创伤后应激障碍共病其他人格障碍等三组患者分析，发现共病BPD患者较另两组患者在住院次数、自杀倾向和冲动性方面显著增加，两共病组较BPD组有更多童年创伤。目前发现，药物可以稳定患者情绪，控制冲动和自伤行为，在此基础上给予辩证行为治疗、叙述暴露疗法或基于心理化的治疗能减少自杀意念和非自杀性自伤，改善患者抑郁情绪及生活质量[27,29]。

4 BPD与精神分裂症共病的研究

4.1 BPD与精神分裂症共病的发生率及可能机制 RYAN等[30]研究发现，25.2%精神分裂症在早期即符合BPD的特征。而BPD中精神病性症状发生率为38%，2%明确为精神分裂症[3]。另有类似研究发现，BPD幻听的发生率为29%～59%，其中言语性幻听占 BPD幻听的2%～50%[31]。

BPD和精神分裂症患者相对于正常对照，均表现出DPYD和PKP4基因表达异常[17]。功能脑影像研究提示，二者在情绪处理任务中均表现出杏仁核和前额叶功能失调。另外，前额叶的N-甲基-D-天冬氨酸受体功能低下同二者精神病性症状有关[32]。提示二者有共同的遗传及神经病理基础。

4.2 BPD与精神分裂症共病的临床特征 SLOTEMA等[33]研究发现，存在幻听较无幻听的BPD患者自杀未遂率显著增高。另外，精神症状评定量表的所有分量表与自杀计划呈正相关，情绪分量表得分越高，住院次数也越多；而在均有幻听症状时，BPD患者较非BPD患者几乎所有精神病性症状都更重[33]。HEPWORTH等[34]调查45例存在幻听症状的患者（BPD患者10例，精神分裂症23例，二者共病12例）发现，BPD与精神分裂症患者对幻觉认知没有明显差异，主要差异为情感反应：BPD及共病患者存在更多痛苦及抱怨情绪，而精神分裂症患者存在更多情感投入。在治疗上，抗精神病药物能减少BPD患者的幻听，认知行为治疗可减轻痛苦情绪，而重复经颅磁刺激、经颅直流电刺激对精神病性症状，尤其是命令性幻听有改善作用[35]。

5 BPD与物质使用障碍共病

5.1 BPD与物质使用障碍共病的发生率及可能机制 美国酒精及相关疾病调查显示，2.7%的成年人符合BPD诊断标准[36]。PARMAR等[37]发现，物质使用障碍患者中BPD共病率为13%，为最常见的人格障碍。研究进一步显示，在BPD患者中物质使用障碍是最常见的精神疾病，其终身患病率高达78.2%[37]。

二者共病率较高可能与情绪处理、冲动控制、奖赏机制有关的多巴胺奖赏通路异常有关，而与多巴胺功能密切相关的多巴胺转运体基因多态性可能是二者共同的发病机制[9]。脑影像研究发现，BPD与酒精或药物滥用患者在与奖赏行为有关的眶额叶皮层均受损，且该脑区受损越重，冲动、自伤行为越明显[11]。提示二者可能有共同的神经病理机制。

5.2 BPD与物质使用障碍共病的临床特征 TRULL等[38]发现，共病患者较单纯物质使用障碍患者功能损害更重，获得的社会支持更少，自杀未遂更明显，人际关系更差。共病以女性、30岁以下、低收入阶层以及分居或离婚者居多[36]。SCALZO等[39]也发现，18～25岁年龄段中，BPD患者的酒依赖、烟草及违禁物质使用患病率是一般人群的4～5倍。目前研究提示，共病者较单纯物质使用障碍患者对治疗的反应和预后更差，物质使用问题出现更早，并且常使用多种物质[40]。辩证行为治疗、动态结构主义心理治疗、图示治疗可以减少BPD的物质使用，减少自杀、自伤行为及提高治疗依从性[41]。另外，研究表明辩证行为治疗还可改善二者社会功能，尤其对女性患者效果更好[41]。

6 总结与展望

临床上遇到诊断和治疗抑郁障碍、双相障碍、创伤后应激障碍、精神分裂症及物质使用障碍存在困难时，尤其患者同时出现情绪不稳和冲动时，需考虑共病BPD的可能。而女性、年龄偏小，反复自杀、自伤，存在童年期创伤及多种物质使用障碍现象，对治疗反应差及社会功能差等，可能也是共病的临床特征。但目前随机对照及纵向研究较少，现有研究样本量偏小，多中心研究和meta分析缺乏，需在未来研究中改进[21,41]。另外，由于BPD的诊断在国际疾病分类 （International Statistical Classification of Diseases,ICD）和美国精神障碍诊断与统计手册 （Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders,DSM）两大系统中分歧较大，诊断标准不同可能造成各研究中与其他精神疾病的共病率存在一定差异，未来研究需统一诊断标准，更好地探索BPD与其他精神疾病的关系，为临床诊治提供依据。