睡眠相关过度运动性癫痫1例☆

马心锋 王共强○☆ 张亮亮 余静刘力生 赵静

睡眠相关过度运动性癫痫（sleep-related hypermotor epilepsy,SHE），既往称夜发性额叶癫痫 (nocturnal frontal lobe epilepsy,NFLE),主要表现为在睡眠期间发生的以痉挛样动作为主的多种不自主运动症状，同一晚间可以发生多次[1]。自1981年首次报道以来[2]，国内外陆续有少数相关报道。现报告我院1例病例。

1 资料

患者，男，39岁，工人，合肥人。因“反复睡眠后发声、扭头伴双上肢强直15年，加重1周入院”。患者约15年前出现入睡后约1 h突然坐起，偶伴有口中发声、头不自主扭向一侧、双上肢强直，不伴有双目上翻、口吐白沫、口唇青紫，呼之能应，持续数秒钟自行缓解。约10 min后，可继续入睡，次日晨起无不适。后患者每晚均发作约数次不等，就诊于安徽某三甲医院，检查“普通视频脑电图正常”，诊断“癫痫”，给予“抗癫痫”治疗（具体不详），症状好转，后自行停药。10年前，发作次数较前明显增多，就诊某医院，检查“普通视频脑电图正常，颅脑磁共振平扫正常”，诊断“睡眠障碍”，先后给予“氯硝西泮，氟哌啶醇”等治疗（具体用量不详），上述症状明显好转，但仍间断出现上述发作，未再就诊。1周前，上述发作、程度和频率均加重，夜间睡眠变差，睡眠时间缩短至4 h左右，情绪变差，暴躁易怒，影响日常工作。随后就诊我院。家族史无异常。

检查：体温 36.9℃，心率 80次/分，呼吸 19次/分，血压137 mmHg/90 mmHg。神志清楚，言语清晰，对答切题，行走步态正常，查体合作。双眼球活动自如，双侧瞳孔等大等圆，直径3 mm，光反射灵敏，眼震阴性。四肢肌力五级，肌张力正常，腱反射正常，轻瘫试验阴性，双侧Babinski征阴性。颈软，Kernig征阴性，Brudzinski征阴性。Romberg征睁眼闭眼尚稳，双上肢未见姿位性震颤。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心脏听诊未见异常。腹部膨软，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，双下肢无浮肿。血常规、尿常规、大便常规、肝功能、肾功能、电解质、血糖血脂、肝炎十项、免疫组化、甲状腺激素及相关抗体检查结果均阴性。头颅MR平扫未见异常。24 h动态脑电图监测提示：发作期广泛性低波幅10～25 Hz棘波，睡眠中监测到数次上述发作。多导睡眠呼吸监测，发作时脑电波记录见图1，发作时多导睡眠监测视频见图2。24 h动态脑电图见图3。

图1 患者发作时多导睡眠监测记录脑电波

根据患者临床表现，结合多导睡眠监测和24 h动态脑电监测，诊断睡眠相关过度运动性癫痫。根据2017 ILAE新框架，患者分类复杂部分性发作。治疗上给予奥卡西平治疗，癫痫完全控制出院，未见药物不良反应。3个月后随访，患者未再出现上述发作。

图2 患者发作时多导睡眠监测记录

图3 患者发作时脑电图

2 讨论

SHE于1981年由意大利博洛尼亚首先报道[2]，称作睡眠源性阵发性肌张力障碍 （hypnogenic paroxysmal dystonia,HPD），既往曾经被称作夜发性阵发性肌张力障碍（nocturnal paroxysmal dystonia,NPD），夜发性额叶癫痫（nocturnal frontal lobeepilepsy,NFLE）等[3]。将 SHE作为疾病命名，开始于2014年[4]。SHE的国外患病率1.8～1.9/10万，国内未见完整的统计。国内仅见数篇关于睡眠相关性癫痫的病例报道[4-7]。本病多于儿童期起病，平均起病年龄9岁，但6～60岁均可发作。患者生长发育基本正常。SHE的病因目前尚不清楚。国外研究认为[8]，其病因可能和遗传有关，约15%患者为常染色体显性烟碱型乙酰胆碱受体亚体基因突变。此类又称为常染色显性遗传睡眠相关运动过多性癫痫。也有散发型报道，其临床表现与家族型无明显差异。SHE临床症状表现多样，有着夜发性、丛集性、短暂性的运动性发作为主的特点。我们报道该例患者，无家族史，考虑散发性SHE。其发作形式类似“丛集性”发作，与前人报道该病临床表现相似。

由于SHE多在睡眠中发作，给该病的诊断带来了困难。TINUPER等[1]2016年提出该病的诊断标准，有几个注意点：①短暂的，突发突止的带有刻板运动类型的发作；丛集性发作只是其一个特点，并非必须；②发作类型以过度运动为主，过度运动可以包括不对称强直和/或张力障碍姿势，也可以为强有力的过度运动动作；③本病的发作主要出现在睡眠中，但清醒期发作不能排除诊断；④整夜睡眠记录监测到至少1个，最好是2个的刻板事件；⑤精神障碍、智力障碍不能排除诊断，缺少发作期或清醒期脑电图记录不能排除诊断。结合我们报道的此例患者就诊经历可以看出，患者误诊的几个因素，均符合TINUPER[1]等提出的诊断标准中的注意点。该患者因睡眠障碍就诊我院，在询问病史中，我们发现患者有可疑癫痫发作病史，进而行多导睡眠监测，发现患者在睡眠中出现过度运动发作，同时脑电图提示有癫痫波，因此诊断明确。

关于SHE的治疗，从最初的NPD，NFLE到SHE均推荐将卡马西平作为一线药物治疗[9-11]。可能与认为本病是额叶起源的症状性癫痫有关。推荐治疗剂量是0.2～1.0 g睡前服用，约70%以上的患者有效，一半的病人明显缓解，约20%的病人发作完全控制。由于卡马西平有着严重的不良反应，我们尝试给予奥卡西平治疗，取得了满意的效果。患者奥卡西平使用量0.9 g/d，分二次服用，监测药物浓度正常范围，未见药物不良反应。随诊未见癫痫发作。

综上所述，SHE多夜间发作，不易被诊断，在临床中，以反复夜间睡眠障碍，不自主动作为主诉就诊的患者，应怀疑本病可能。尽早行多导睡眠监测，有助于诊断。在鉴别诊断中，对于首次发作的成人患者，注意如高血压，糖尿病等其他可能对癫痫发作有影响的因素进行鉴别[12]。一旦确诊，给予奥卡西平治疗，效果理想。对于该病的治疗，缺少其他药物相关文献研究，关于奥卡西平治疗效果，仍需要更多的病例去验证。