重性抑郁障碍患者失眠严重程度与急性期疗效相关性研究☆

蔡丽飞 岳计辉 王宏 候雪娇 曾炎志 温盛霖○☆

重性抑郁障碍（major depressive disorder，MDD）发病率高、复发率高、治愈率低[1]。研究表明约70%的重性抑郁障碍患者有失眠症状[2]。失眠症状不仅是重性抑郁障碍起病及复发的危险因素，也是其治疗后常见的残留症状[3-4]。STAR*D研究对943例抑郁症状改善的重性抑郁障碍患者进行评估发现，71%患者治疗后残留有失眠症状[5]。而最新的《美国精神障碍诊断与统计手册第5版》（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders,5th Edition,DSM-5）和 《睡眠障碍国际分类第3版》（International Classification of Sleep Disorders,ICSD-3）则将失眠障碍作为精神障碍共患病。目前，失眠严重程度对重性抑郁障碍疗效影响少有研究报道。了解重性抑郁障碍患者失眠症状严重程度及其与抗抑郁疗效的关系具有重要临床意义。因此，本文就此展开研究，以求为重性抑郁障碍防治提供新的参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象 来自2014年9月至2015年12月中山大学附属第三医院精神科门诊及住院的重性抑郁障碍患者。入组标准：①符合《美国精神障碍诊断与统计手册第四版》（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders,Fourth Edition，DSM-Ⅳ）重性抑郁障碍诊断标准，由1名精神科主治或以上医师使用简明国际神经精神访谈问卷（Mini-International Neuropsychiatric Interview,MINI）诊断；②年龄18～65岁；③24项汉密顿抑郁量表（Hamilton depression scale,HAMD24）评分≥21 分；④匹兹堡睡眠质量指数（Pittsburgh sleep quality index,PSQI）≥8分；⑤能配合检查及治疗。排除标准：①合并躯体疾病；②共病其他精神障碍；③近3个月内接受抗抑郁药物或电休克治疗。本研究经过中山大学附属第三医院伦理委员会批准。所有患者签署知情同意书。

1.2 资料收集 由1名研究者对所有患者进行资料收集及量表评定。

1.2.1 一般资料 采用自制调查表收集一般资料，内容包括姓名、性别、年龄、病程和发病次数等。

1.2.2 睡眠质量评估 用失眠严重程度指数（insomnia severity index，ISI）及 PSQI评估所有患者失眠症状。ISI用于评估患者失眠严重程度和白天功能的状况，总共包括7项条目，得分越高，表示失眠程度越严重。本研究根据ISI得分将患者分为轻度失眠（8～14 分）、中度失眠（15～21 分）、重度失眠（22～28 分）3 组[6]。PSQI评估被试近 1 个月主观睡眠质量，其使用方便，可靠性高，信效度好[7]，是临床上使用最广泛的睡眠健康评估工具[8]。PSQI含有19个自评和5个他评条目，组成7个因子，即主观睡眠质量、睡眠潜伏期、睡眠时间、睡眠效率、睡眠障碍、所用睡眠药物和日间功能，每个因子按0～3分评分，总分为0～21分，分数愈高表示主观睡眠质量愈差。

1.2.3 疗效评估 采用HAMD24[9]评估患者治疗前及治疗4～6周后抑郁症状，并用其减分率反映疗效。该量表分为焦虑/躯体化、体重、认识障碍、日夜变化、阻滞、睡眠障碍、绝望感等7个因子，得分越高表示症状越严重。减分率=(治疗前总分－治疗后总分)/治疗前总分×100%。治疗效果评定标准：HAMD24减分率≥75%为治愈，75%＞减分率≥50%为显效，50%＞减分率≥25%为有效，减分率＜25%为无效。

1.3 药物治疗 所有患者入组后服用5-羟色胺再摄取抑制剂（selective serotonin reuptake inhibitors,SSRIs）或5-羟色胺与去甲肾上腺素再摄取抑制剂（serotonin-noradrenaline reuptake inhibitors,SNRIs）类抗抑郁药进行4～6周急性期治疗。治疗开始后的前2周可合并苯二氮艹卓类药物改善焦虑或失眠。本研究中用SSRIs类抗抑郁药治疗者38例（63.8%），包括盐酸舍曲林14例，盐酸帕罗西汀11例，盐酸氟西汀13例；用SNRIs类抗抑郁药治疗者19例（36.2%），包括盐酸文拉法辛11例，盐酸度洛西汀8例。

1.4 统计学方法 采用SPSS 13.0进行统计分析。患者病程、发作次数、ISI和PSQI量表评分、治疗后HAMD评分为非正态分布，采用中位数（下四分位数，上四分位数）[M（QL，QU）]描述。根据 ISI评分将患者分为轻度、中度和重度失眠的3组，急性期疗效组间比较采用χ2检验。3组患者治疗前PSQI评分及治疗后HAMD评分比较用Kruskal-Wallis H秩和检验，Steel-Dwass检验进一步两两比较。使用Spearman秩相关分析患者治疗前PSQI总分与急性期疗效的相关性。检验水准α=0.05，双侧检验。

2 结果

2.1 社会人口学资料与临床特征 入组患者共57例，其中男 20例，女 37例，年龄 18～65岁，平均（42.25±12.97）岁。 病程 1～180 个月，中位数（上下四分位数）为 23（5，72）个月。 发作次数 1～6 次，中位数 2（1，3）次。

2.2 失眠严重程度评定

2.2.1 ISI量表评分 所有患者ISI总分 8～26分，中位数17（12，22）分。根据得分将患者分为轻中重度3组：轻度失眠21例（36.8%），ISI总分中位数 11（10，13）分；中度失眠 21 例（36.8%），ISI总分中位数 17（16，19）分；重度失眠 15 例（26.4%），ISI总分中位数 22（22，23）分。3 组患者在性别、年龄、病程、发作次数及用药类型上的差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.2.2 PSQI量表评分 所有患者PSQI总分7～19分，中位数15（12，17）分。其中轻度失眠组PSQI总分 7～14 分，中位数 11（9，12）分；中度失眠组PSQI总分 12～19 分，中位数 16（14，17）分；重度失眠组 PSQI总分 15～19 分，中位数 17（16，18）分。 3组患者PSQI总分差异有统计学意义（χ2=39.44，P＜0.01）。

2.3 失眠严重程度与急性期疗效的关系 57例患者经4～6周治疗后，根据HAMD减分率，痊愈49例（86.0%），显效8例（14.0%）。其中轻度失眠组21例全部痊愈；中度失眠组19例痊愈，2例显效；重度失眠组9例痊愈，6例显效。3组患者的疗效差异有统计学意义（χ2=22.34，P＜0.01）。 所有患者治疗前PSQI总分与急性期疗效呈负相关（r=-0.44，P＜0.01）。

2.4 治疗后HAMD评分 治疗后3组患者HAMD总分（χ2=72.85，P＜0.01）和焦虑/躯体化（χ2=37.06，P＜0.01）、阻 滞 （χ2=57.18，P＜0.01）、绝 望 感 （χ2=43.94，P＜0.01）因子分的差异有统计学意义，两两比较，重度失眠组总分和各因子分均高于轻度和中度失眠组（P＜0.01），中度失眠组高于轻度失眠组（P＜0.01），差异均有统计学意义。见表1。

表1 不同失眠严重程度重性抑郁发作患者急性期治疗后HAMD24评定结果

3 讨论

本研究59例重性抑郁障碍患者中，轻度失眠21例（36.8%），中度失眠 21例（36.8%），重度失眠15例（26.4%），提示重性抑郁障碍患者伴发中度以上失眠症状较多。

目前研究较一致结论表明，在重性抑郁障碍患者中，抑郁程度越严重，失眠等生物学症状越明显，疗效就越差[10-11]。本研究显示重性抑郁障碍患者失眠程度越严重，急性期疗效越差，伴有重度失眠症状的重性抑郁障碍患者急性期痊愈率较低，提示失眠程度可能预测抑郁的急性期疗效，与既往研究结果一致：国内研究显示，睡眠障碍是抑郁症预后的重要预测因子，睡眠障碍越严重，抑郁症状缓解越不理想，且消极意念越严重[12]；VALLEJO等[11]研究显示，重性抑郁障碍患者基线时抑郁（包括失眠）程度越重，取得临床痊愈的可能性越低。因此，应加强对重性抑郁障碍患者失眠的干预治疗，以提高患者急性期痊愈率。

目前许多研究显示重性抑郁障碍患者经规范化药物治疗后仍有部分残留症状，且这些残留症状提示复燃或复发率较高。如肖乐等[13]发现，在精神科门诊接受急性期治疗且自我评价为“有效”的患者中，有高达48.8%的患者仍存在注意力/决策能力下降、精力不足、兴趣减退、沮丧和失眠；NIERENBERG等[14]研究显示，接近20%的重性抑郁障碍患者经治疗后仍有抑郁症状，其中最明显的为睡眠紊乱；KENNEDY等[15]研究显示，有残留症状的重性抑郁障碍患者1年复燃率高达76%，且残留症状加重患者工作能力损害和家庭人际关系困扰，严重影响患者的生活质量和社会功能。但这些残留症状与基线失眠的相关性目前鲜有研究报道。本研究发现治疗前重度失眠的患者经过急性期（4～6周）治疗后仍残留有明显的焦虑/躯体化、阻滞、睡眠紊乱以及绝望感等症状。提示失眠严重程度可能影响抑郁患者上述症状的缓解。因此，临床上应该密切监测抑郁患者的睡眠情况并及早干预，这对重性抑郁障碍的临床缓解及减少复燃或复发有着重大意义。

本研究的不足主要在于临床观察时间较短，仅研究4～6周的疗效；未利用多导睡眠脑电图等客观评估患者睡眠情况。这有待于今后的工作中继续追踪随访和改进。总而言之，本研究结果显示重性抑郁障碍患者失眠程度越重，急性期治疗痊愈率越低，治疗后焦虑/躯体化、阻滞、绝望感等症状改善较差。