关于推进医疗服务供给侧改革的探讨

郑德亮, 李俊霞

2016年3月16在十二届全国人大第四次会议上表决通过了《关于国民经济和社会发展第十三个五年规划纲要》的决议，国家“十三五”规划纲要要求政府要以提高发展质量和效益为中心，以供给侧结构性改革为主线，扩大有效供给，满足有效需求，加快形成引领经济发展新常态的体制机制和发展方式[1]。2017年3月5日李克强总理在政府工作报告中，针对“深化医疗、医保、医药联动改革”“公立医院综合改革”“取消药品加成”“推进医疗价格、人事薪酬、药品流通、医保支付方式”等做出了具体要求，由此可见，医疗服务供给侧改革作为我国新医改的重点内容之一也正逐步展开。本文通过研究目前医疗供给侧即主要医疗系统存在的各种问题，对医疗服务供给侧改革提出了相应的策略，对我国正在进行的医疗改革有一定的指导意义。

1 医疗服务供给侧改革的内涵

供给侧改革是指从提高供给质量出发，用改革的办法推进结构调整，矫正要素配置扭曲，扩大有效供给，提高供给结构对需求变化的适应性和灵活性，提高全要素生产效率，更好地满足广大人民群众的需要，促进经济社会可持续健康发展[2]。医疗供给侧改革可以概括为以三级公立医院为主要节点的医疗供给链，通过制定合理的制度，对医疗投资、医疗资源(包括人才培养)、药品耗材、医保支付等供给方面进行改革，进一步规范医疗投资、改善医疗资源配置、完善药品耗材的生产流通、合理调整医保支付方式等，从而优化医疗供给结构，解决当前医疗供给的总量不足、质量较低，供给效率不高的问题，最终化解人民群众迅速增长的医疗服务需求与医疗服务供给发展相对滞后之间的矛盾[3]。医疗服务与人民生活质量的改善提高息息相关，其涉及范围特别广、影响非常深远。因此，推进医疗服务供给侧结构性改革迫在眉睫。

2 医疗服务供给侧改革面临的主要问题

进入新常态以来，我国经济发展势头强劲。然而，受到一系列不可调和的结构性矛盾的影响，社会建设却总体滞后，尤以医疗服务建设最为突出，是诸多供给侧矛盾中最突出的领域之一[4]。公立医院综合改革特别是医疗服务供给侧改革是中央的重大决策。目前，取消药品加成、医疗服务价格调整、人事薪酬制度改革等供给侧的改革正在进行，国家相继出台了一系列的政策措施，但医疗服务供给侧方面还存在着严重问题，譬如供给总量不足、供给质量不高、供给结构不合理等，已经成为制约民生发展的短板。

2.1 医疗服务供给总量不足

随着经济的不断发展和社会的不断进步，医疗服务、技术水平有了显著提高。覆盖95%以上人口的全民基本医保制度已经初步建立起来。但随着社会物质财富的丰富，居民收入水平不断提高，精神世界的追求也在不断涌现出新的“需求点”。普通老百姓已经开始去追求更舒适、更优质、更人性、更公平的医疗服务供给[5]，然而，制约医疗行业发展的医疗物资及设备供给相对缺乏。面对大众不断增长的“需求点”，医疗服务供给总量明显不足，而同时群众的就医需求在不断上涨。国家卫计委统计数据显示，2017年1-6月的诊疗人次同比提高1.9%，其中医院增加4.2%；出院人次同比提高5.5%，其中医院同比提高6.6%[6]。因此，提供更多更好的医疗服务是进一步扩大总供给的关键。

2.2 医疗服务供给质量有待提高

医疗服务质量高低是居民选择医疗机构就诊的主要参考因素。卫生技术人员的专业知识和临床技能是保证医疗机构能够提供优质医疗服务的基础，但现况仍然很不乐观。根据国家统计局及《2016年我国卫生和计划生育事业发展统计公报》有关医疗人员的数据显示，截至2016年末，全国卫生人员总数达1 117.3万人，学历结构：本科及以上占32.2%，大专占39.3%，中专占26.5%，高中及以下占2.0%；技术职务(聘)结构：高级(主任及副主任级)占7.6%，中级(主治及主管)占20.6%，初级(师、士级)占61.4%，待聘占10.4%。2016年，每千人口执业(助理)医师2.31人，每千人口注册护士2.54人；每万人口全科医生1.51人，每万人口专业公共卫生机构人员6.31人。2016年底，全国56.0万个行政村共设63.9万个村卫生室。村卫生室人员达143.6万人，其中，执业(助理)医师32.0万人、注册护士11.6万人、乡村医生93.3万人。平均每村村卫生室人员2.25人。与上年比较，村卫生室数减少0.2万个，人员总数减少1.2万人[7]。从人员学历、职称构成看，提供医疗服务高质量的人员比例较低，这在一定程度上影响了医疗服务供给质量。

2.3 医疗服务供给结构不合理

医疗供给侧的结构性内容丰富，结构关系复杂。目前，优质医疗资源的严重短缺，与高端医疗供给不足又形成强烈反差的是低端供给的严重过剩。优质的医疗资源主要集中在发达地区和城市，这些地方的大医院一票难求，许多欠发达地区和乡村的医院则因低效或无效供给门可罗雀[8]。另外，“特需医疗”服务的存在使得普通患者能利用的医疗资源被进一步压缩；贵重的药品和医疗器械被外企或合资企业占据重要份额，甚至部分垄断；中医民族医学已经被西医学挤压到边缘；由于学科建设规划设计的不合理加上医疗技术人员的劳动价值得不到合理体现，造成医疗人才严重短缺。以民办机构为代表的社会新型社会力量进入医疗服务供给受到各种严格的规章制度制约，国家在资源分配及财政补贴分配上也有一定的倾向性，导致新型社会力量加入医疗服务领域的动力不足。医疗供给侧的这些要素的不平等、结构的不合理是造成看病难、看病贵的根本原因。

3 医疗服务供给侧改革的主要策略

3.1 制定“互联网+分级诊疗”，优化资源配置

医疗供给侧改革的核心价值就是最大限度的优化资源配置，满足患者的就医需求。2015年3月，《政府工作报告》提出国家要制定“互联网+”战略；2016年3月，《十三五规划》提出要积极利用移动互联网提供在线预约诊疗、健康咨询、检查检验报告查询等服务。从“互联网+”着手推动医疗服务供给侧改革是大势所趋。近年来，借鉴欧美国家的成熟经验，中国开启了探索符合国情的分级诊疗体系建设，以实现医疗资源的合理配置[9]。2016年，国家启动在70%的地市开展分级诊疗试点，2017年，试点地区将扩展到85%的地市。通过“互联网医院”平台，进行“网络问诊”，可满足导诊和咨询的需要；进行“网络会诊”，可解决医疗服务资源最为薄弱的基层农村患者的问题。以山东省为例，自2006年山东省启动了“山东省远程医学惠民工程”项目以来，山东省立医院远程医学中心已与305家基层医疗单位实现了远程医学帮扶，开展了远程的疑难病会诊、远程的病理学诊断、远程的门诊、远程的查房、远程的影像诊断、重症的监护等项目。实践证明，“互联网+”平台，可以向上接到北京、上海等大医院，向下实现由市往县覆盖，县往乡镇覆盖，乡镇又延伸到社区、村等，建立了省市县乡村五级网络体系，不仅能够实现“网络问诊”“网络会诊”，也可以进行“网络学术会议”“网络业务培训”“网络手术直播”等，从而真正实现医疗行业“高速公路”式发展。

3.2 探索新型人才管理模式，特别加强对全科医师的培养

医疗供给侧改革的目的就是最大限度通过医疗专业技术人才提供给医疗服务行业所需的技术和劳务。医疗机构人才队伍建设问题至关重要，应积极加强人才建设，实施人才强院和名医战略，探索新型人才管理模式，形成一整套选人、育人、用人的新机制，开创医院人才辈出、人尽其才、才尽其能的新局面[10]。对现有的医院职工要制定出有针对性的能力提升培训计划，充分发挥技术骨干帮教作用，每年也要定期安排进修，接触新知识，学习新技术；还要发挥医学院校培养人才的主要渠道作用，和名校建立长期战略合作关系，不断为医院注入新鲜血液。根据发达国家的实践经验，全科医疗诊所覆盖面更广、模式更灵话，更能方便群众就医。全科医疗诊所的工作人员要根植于基层，服务社区居民。在我国，全科医生极少，每万人口全科医生人数仅为1.38人。首先，国家必须加大对全科医生的培养，建议医学院校也可设立“全科医师”招生计划，参照免费师范生模式，由国家出资培养定向全科医生和护理人员，毕业后服务于基层[11]。其次，从现有的基层医护人员中挑选临床工作经验和广泛群众基础的医生，让其参加全科医生的规范化培训，提高其技术水平，更能具备全科医学思维能力和诊疗策略。最后，可以给予政策支持，尝试给医生“松绑”，使医生特别是大医院的大夫成为自由职业者，调动其积极性，实现医生的多点执业，推动全科医师的发展。

3.3 改革医疗机构的人事薪酬制度

医生作为最宝贵的医疗资源，也是医疗供给侧最关键的内容，只有保障其有序有效流动，才能使医疗资源得到充分利用。在事业编制下，医生从属于医疗机构，医生的收入、福利、科研、升迁等都被这种编制约束。广大医生的自由被“绑架了”，因为脱离编制的机会成本太大。医疗机构职工的薪酬，完全不能反映科研活动的实际需要。医生的工资几乎完全以行政机构基准来设立，结构过于复杂，计划经济色彩明显，很难调动广大医生的工作积极性[12]。2016年3月，《政府工作报告》提出了“建立健全符合医疗行业特点的人事薪酬制度，保护和调动医务人员积极性”。2017年1月24日，人力资源社会保障部、财政部、国家卫生计生委、国家中医药管理局四部门印发了《关于开展公立医院薪酬制度改革试点工作的指导意见》(简称意见)，《意见》指出，薪酬制度改革应该坚持激励与约束相结合，按劳分配与按生产要素分配相结合、动态调整与合理预期相结合的原则，为了充分调动医务人员的积极性、主动性、创造性，必须建立健全符合行业特点的人事薪酬制度。在正常工作时间之外，公益目标任务繁重、医疗人员劳动较多、高层次人才集聚而且开展家庭医生签约服务，在核定绩效工资总量时应向这些公立医院倾斜；要建立以公益性为导向的绩效考核机制，加强对医务人员的长期激励，薪酬在保持现有水平的基础上实现适度增长；公立医疗机构在薪酬总量核定和个人绩效工资不和药品、耗材、大型医学检查等业务收入挂钩的前提下，可以在核定的绩效工资总量内根据考核结果自主分配绩效工资；但是薪酬的分配必须体现岗位的风险、技术含量、贡献等因素，严禁给医务人员下达业务创收指标；基层医疗卫生机构可以在核定的收支结余中提取职工福利基金和奖励基金，但必须符合医院财务制度的相关规定。

3.4 多措并举鼓励社会资本办医

2015年6月4日，国务院总理李克强主持召开国务院常务会议，部署促进社会办医健康发展，以满足群众多样化的健康需求。国家卫生和计划生育委员会统计信息中心官网显示，截至2017年6月底，我国共有医院3万个，其中公立医院12 566个，民营医院17 152个，与2016年6月底比，公立医院减少392个，民营医院增加1 850个。可见，医疗领域社会资本正逐渐引入。民营医院不仅可以提供基本医疗服务，与公立医院形成有序竞争，而且可以提供高端服务，提供康复和养老等稀缺服务，对公立医院形成补充。但受种种限制影响，大量民营医疗依然难与公立医院实现公平竞争，去民营医院看病的人次不到公立医院的1/7。因此，政府应该继续放宽民营医疗机构的准入门槛，公开区域医疗资源规划，减少运营审批限制，允许有资质的投资者和符合条件的医务人员设立医疗机构，从而增加医疗资源的供给，还应放宽非公立医疗机构配置大型设备的限制。社会资本办医可以缓解财政压力，也可以促进医疗市场的竞争，不断提高医疗服务的水平。但是资本有逐利的天性，政府必须加强监管，维护好医疗市场的良好秩序[13]。社会资本可以通过公建民营、特许经营、民办公助等模式举办非营利性医疗机构。利用公私伙伴关系(public-private partneship，PPP)构建社会资本进入医疗服务领域的渠道及其相关措施来推进医疗服务体系的改革在部分发达国家已经取得了成功经验[14]，科学有效地引入PPP模式，加强政府与社会资本的合作，整合医疗资源，促进政府职能的转变，形成医疗市场的健康发展模式。