家庭医生医疗服务模式下互联网+皮肤病远程医疗探析

刘洋, 潘华峰, 叶晓宪, 刘伟, 林钟宇

家庭医生(全科医生)医疗服务模式是我国分级诊疗的重要组成部分，也是目前医疗卫生体制改革的重要方针。健全和发展家庭医生医疗服务模式不单需要制度上的建设，更需要技术上的支持与创新。随着我国移动互联网的高速发展，远程医疗，特别是皮肤病远程医疗的发展时机已逐步成熟，而皮肤病远程医疗的实现有助于我国分级诊疗技术上的创新，为我国分级诊疗助力。本文在家庭医生服务模式的背景下，探讨当前皮肤病远程医疗存在的问题并给出建议，以期进一步完善皮肤病远程医疗模式。

1 家庭医生医疗与皮肤病远程医疗相关性阐述

1.1 互联网+家庭医生医疗服务模式述评

家庭医生(全科医生)服务模式是新医改形势下社区卫生服务模式和管理制度的创新之举。家庭医生制度被世界卫生组织誉为“最经济、最适宜”的医疗卫生保健服务模式[1]。国家不断深化医药卫生体制改革的目的在于促进基本医疗卫生服务公平可及，使人民群众的健康得到有效保障[2]。作为我国当前新医改的重要组成部分，家庭医生服务模式的建立是建立分级诊疗制度、实现双向转诊的起点，也是分级诊疗制度的基础。国务院于2011年颁布《关于建立全科医生制度的指导意见》，鼓励组建由全科医生、社区护士、公共卫生医师或乡村医生等人员组成的全科服务团队，分区域为居民提供服务[3]；预计到2020年，中国的全科医生数量将达到35万，而国家卫计委卫生发展研究中心提供的数据显示，2015年全科医生的数量为17万人[4]，缺口依然很大。伴随着人们健康意识和卫生服务要求的逐步提高，家庭医生服务模式的推进和投入运行都迫在眉睫。随着当前远程医疗的兴起和移动互联网终端的普及，互联网+家庭医生医疗模式迎来了新的发展机遇。

1.2 互联网时代皮肤病学远程医疗的特点

远程医疗(telemedicine)是指以多种数字传输方式，通过互联网传输技术，建立不同区域的医疗单位之间、医师和患者之间的联系，从而完成远程诊疗过程，是打破医生与患者之间空间隔阂的一种新型诊疗模式[5]。远程医疗在影像学、病理学、皮肤病学等学科中尤为适用。例如，在边远地区遇到当地无法解决的病例时，就可将CT、MRI等影像数据传输到城市中的大医院，交给相关专家进行会诊。再如，远程病理学只需在远程通讯设备上连接一个数控显微镜，就可以将数据直接传输给专家，不再需要把病例标本送到实验室[6]。随着可数字化工具的不断应用和推广，皮肤病学成为最适合与远程医学融合的临床二级学科，成为了数字时代最佳的远程医学实践者和受益者[7]。随着智能手机的图像采集质量与传输速度的发展，实时高质量的图像采集为远程智能皮肤镜的运用发展提供了硬件支持。研究显示，与诊间就诊比较，通过接驳智能手机的远程皮肤镜辅助皮肤色素性疾病诊断，其准确率达到89.0%～91.5%，与传统远程皮肤镜的诊断准确率相当[8]。在欧美等发达地区，远程皮肤镜诊疗技术已迅速应用且受到了医疗市场的检验。我国医疗资源分布不均衡，基层和偏远地区医疗资源十分紧缺，远程皮肤病诊疗不失为未来医疗的一种解决方案。

1.3 互联网+皮肤病远程医疗的现状及展望

互联网+皮肤病远程医疗能在专家与基层医生、患者之间建立联系，缓解由于地域偏远、水平不足带来的临床困难，使边远地区居民足不出户便能接受到远方经验丰富教授的诊断和治疗，这与当前新医改高度契合。同时也可以在建立皮肤病远程会诊专家库的基础上，实现疑难病例的多中心、多专家会诊，并形成皮肤病临床学习交流平台，有助于提高我国基层和边远地区皮肤科医师技术水平。目前，国内外已有相关方向的各种积极尝试。在美国，远程皮肤病学能使生活在乡村和城市任何地区的患者得到皮肤病方面更好的服务，它的应用范围越来越广。使用“储存和转送”系统，图像可传递给全国范围内任何一个皮肤科医师，同时也可通过视频交流直接沟通。现在美国皮肤病手机软件已经较为成熟，而国内专注于皮肤领域的手机软件还处在起步阶段，其中包括皮大夫、紫色医疗、蜜肤、优肤医生、皮肤宝等。其在具体运营方面各有特色，除面向患者的在线咨询外，它们还有各自相对独特的经营内容，不仅能满足患者的求医需求，还满足了医生在会议信息发布、在线答疑、继续教育等方面的需求[9]。预期在不久的将来，越来越多的互联网+皮肤病医疗相关的项目会得到更广阔的生存和发展空间。

2 国内互联网+皮肤病远程医疗发展存在的问题

虽然互联网+皮肤病医疗相关的项目有非常可观的发展前景，但必须清醒地认识到，在当前制度和技术背景下，远程皮肤病学的发展存在着不少问题和障碍。

2.1 互联网+皮肤病远程诊疗缺少规范化的标准

医学是以严谨著称的学科，各级学科、各种疾病都有其相应的诊疗规范和指南，诊疗规范和指南的使用保证了医师在诊疗过程中的行动规范化和可复制化。而远程皮肤病学是一种与现代互联网通讯技术相结合后形成的新学科，急需拥有适应其发展并可扩展的统一规范和标准。国际上仍未确定基于照相机的数字摄影图片技术规范和标准可供参考。虽然一些国际组织或机构，如美国数字皮肤病学组织制定了一些指导意见，但在临床应用中仍缺乏统一的可行标准。在发展初期，规范的缺失虽不会给行业发展带来太多不便，但行业需要整合形成合力时，必定会对行业发展形成一定的阻碍。

2.2 缺乏有效沟通——远程医疗的天然缺陷

远程医疗和传统医疗对比，最大的缺点在于无法实现医生和患者面对面的沟通，西医讲究的视触叩听和中医的望闻问切等诊断方法至今都无法通过远程医疗完美地实现，这也是制约远程医疗发展的天然障碍。摄影技术的图片所能获取的信息与面对面沟通中得到的结果是有相当大的差异的，这正是远程皮肤病诊疗中存在的问题。摄影图片只能反映皮损的色泽、大小、边缘、表面情况，不能反映皮损的质地、活动度、与边缘组织的黏连情况、表面温度及疾病的演变过程，而通过肉眼所得的信息是立体的、动态的，能体察到表面特殊的性状等。因此，并非所有皮肤病都适用于远程诊断，远程皮肤病学无法完全替代传统的皮肤病诊断模式[10]。而且以现有的技术手段，远程诊疗全面取代传统诊疗模式，尚需新型技术的支持。

2.3 法律、经济和人才技术方面的制约因素

法律、经济和人才技术等方面的问题都制约着远程皮肤病的常规应用。远程医疗系统的运作和实施都需要相应的法律法规作为保障。当前，对于远程医疗医学系统的安全性、实用性、有效性还缺乏相应的研究和经验。医师资格问题、处方权问题、医疗责任的划分、医疗费用的负担和患者隐私权的保护等都亟需解决和规范。经济问题也是需要给予充分重视的。远程医疗终端的建设需要大量的人力物力投入，若建成后的远程皮肤病诊疗体系无法得到足够的经济回报，各级别医疗机构投入和推广该系统的意愿就会降低。没有相应的政策和制度扶持，远程医疗的实施只能停留在研究和计划的阶段，形成经济和社会效益也只是期许。

人才的培养更是制约远程医疗发展的瓶颈，远程医学需要涉及医学、管理学、计算机通讯等学科。众所周知，医学生的培养相对专业，医学院校办学相对独立。虽然目前广大医学院校也开始纷纷设立计算机通讯学院，为互联网浪潮下的医学事业培养人才。但目前来说，社会需要的人才，特别是高层次人才缺口依然很大。人才的缺乏也将在一定时间内制约着我国远程医学的发展。

3 关于互联网+皮肤病远程医疗困境的几点建议

3.1 学习发达国家的经验，积极制定相关规范

多年来，发达国家十分重视远程医疗信息标准化的工作，着力推进标准化工作，其中以美国最为典型。美国远程医疗协会(American Telemedicine Association，ATA)是其中的代表机构，该机构发布了很多相关标准。正是由于他们标准化的工作，才推动了这项事业的发展。远程医疗的水平、意义和价值都提升到了一个新的高度。ATA已发布的标准、规范包括：远程医疗业务的核心标准，基于视频会议的远程呈现的专家共识建议，基于视频在线心理健康服务的实践指南，存储转发和实时交互式皮肤科远程医疗快速指南，糖尿病视网膜病变的远程医疗实践推荐规范，皮肤科远程疗实践指南，家庭远程保健临床指引、远程病理临床指南等[11]。

值得注意的是，美国等国家制定的除医学、通讯技术和接口方面的规定外，还对于伦理、隐私权、安全性等作出了较为明确的规定，值得思考和借鉴，其中“美国家庭远程医疗指南”[11]，对病人隐私的保护非常关注，如病人在不知道的情况下或超出事先书面同意情况下不应通过视频被查看或音频被听到；未经病人的书面许可，不能使用患者照片；任何第三者(医生或来访者)进入视频必须得到病人同意等。远程医疗规范化有助于避免随意性的诊疗，提高诊疗精准程度和预后的可控性。

3.2 做好顶层设计，从法律、经济、人才技术方面给予支持

破除政策法律壁垒，从法律和制度上扫清远程医疗发展的障碍，鼓励和发展多元办医格局，切实落实政府办医责任。2017年4月1日，《医师执业注册管理办法》的正式实施[12]，这不仅打破了医师执业注册的枷锁，也给远程医疗提供了部分法律依据。但法律的具体落实还有一段很长的路要走。因此，政策制定者应当从长远出发，加大对远程医疗的资金扶持，多措共举鼓励和支持远程医疗的发展。对于有发展优势的项目，特别是皮肤病远程医疗给予一定的政策倾斜，使其先行发展，作为整个远程医疗的试验田和展示窗口。落实远程医疗产业政策的制定，鼓励和支持各种形式的企业、慈善机构、商业保险机构等以各种方式加入和参与到远程医疗公共服务中去。形成以非营利性远程医疗为主体、营利性远程医疗机构为补充，非营利性医疗机构为主导、营利性医疗机构共同发展的多元办医格局[13]。改善新型远程医疗行业融资环境，鼓励各级金融机构对于确有前景的远程医疗项目予以优先支持，鼓励金融机构对于适合我国国情的、有发展前景的科技创新型企业或项目予以资金扶持。除了国内政策性融资，还应合理利用外资，有效利用境外资金和技术通过直接投资、中外合资、贷款等方式，争取引入国外的资金和技术，给我国远程医疗助力。除了资金，还需大力引进境外专业人才、管理技术和经营模式，提高远程医疗国际合作的知识和技术水平[14]。

3.3 结合我国实际，推进皮肤病远程医疗的实现和发展

皮肤病远程医疗是现代互联网技术、皮肤病医疗技术和医疗器械数字化转换技术的综合集成领域，其发展前景受多个方面影响，包括互联网技术、诊疗技术和诊疗设备技术的普及和创新等。因此，推动皮肤病远程医疗发展首先需要在技术的创新和普及上下工夫。而目前推动该事业发展的瓶颈主要是相关技术人才的缺乏。首先，在高等教育层面，需要相关高校找准自己的角色定位，并对远程医疗的科研活动给予支持和倾斜，积累远程医疗相关科研成果。重视相关人才需求预测和培养，使国内科研机构的科研和人才产出切实满足供给。其次，积极引入国内外相关的技术成果和规范，使我国远程医疗体系的发展实现“后发先至”。最后，我国也需要注意结合自身特点，在远程医疗体系中的科技创新和制度创新予以鼓励和支持，这样才可以建立符合我国国情的远程医疗体系，并主导其今后的发展。

互联网+皮肤病远程诊疗现已日益成熟，不但能够弥补当前基层医疗机构皮肤病诊疗水平的不足，方便人民群众对皮肤病的防治，而且能切实节省成本，逐渐成为一种具有广阔前景的新兴医疗模式。相信在不久的将来，远程皮肤病会诊将成为我国卫生服务体系不可或缺的一环。