我国精神医疗社会工作者在社区精神卫生服务中的困境及反思

李川， 汪作为

精神医疗社会工作发展至今已有一百多年的历史[1]，最早可追溯至1906年，美国的Massachusetts综合医院建立了独立的服务精神疾病患者的社会服务部[2]，该服务部的成立被认为是专业精神医疗社会工作的开端。伴随着美国精神卫生政策的发展和对精神卫生的不断重视，精神科社会工作的作用和地位也不断得以提升，其服务职能从最初的服务于出院精神疾病患者，到逐渐倾向于对社区精神疾病康复者的服务，再到二战后着重强调社区预防和治疗[3]。相较于美国，我国的精神医疗社会工作者起步相对较晚，但近年来随着党中央、国务院对精神卫生工作的日渐重视，出台相关政策鼓励社会工作者参与精神卫生健康服务，着力提升精神卫生服务能力。伴随着精神医疗社会工作者的发展，精神医疗社会工作者不断参与社区精神卫生服务，本研究结合实际经验，探讨我国精神医疗社会工作者在社区精神卫生服务中的困境并作反思。

1 我国社区精神卫生服务的现状

受“反精神医学”运动的影响，伴随着去机构化的浪潮，欧美的精神卫生服务体系不断变化，尤其以意大利“巴扎利阿法”为标志，院舍服务缩减甚至被关闭，社会工作开始积极介入社区精神卫生服务[4]。我国基层精神卫生服务工作起步于20世纪60年代，发展相对缓慢，直到90年代，随着社区卫生服务的出现和兴起，我国社区精神卫生服务才走上快速发展的道路[5]。近年来，随着医药卫生体制的改革，社区精神卫生服务得到了政府更多的重视。2015年，国务院办公厅转发由国家卫生计生委、中央综治办、国家发展改革委等十部门联合发文的《全国精神卫生工作规划(2015—2020年)》中明确指出，我国精神障碍社区康复体系尚未建立，并规划到2020年，各地要建立健全精神障碍社区康复服务体系[6]。总体而言，当前我国社区精神卫生存在以下问题。

1.1 社区精神卫生制度不够健全

社区精神卫生制度不够健全，源于我国社区精神卫生服务总体相对滞后，社区精神卫生工作人员布置、工作职责、资金来源、社区精神卫生工作的考核机制均不够健全，这在一定程度上阻碍了社区精神卫生的发展。

1.2 社区精神卫生投入存在一些问题

总体而言，我国精神卫生服务整体水平不高，精神卫生资源高度稀缺，社区更是如此。政府虽然支持社区精神卫生的发展，但缺少统一规划以及相应的配套措施[7]。上海学者的研究报道称，上海的社区精神卫生服务存在投入严重不足，投入结构不够合理、政策未被落实的情况[8]。十年过去，上海的社区精神卫生投入虽不可同日而语，但与亟待解决的康复需求相比，社区精神卫生投入仍然存在一些严重问题。

1.3 社区精神卫生工作人员队伍素质偏低

其主要表现为：社区精神卫生从业人员匮乏、流动率高、工作效率较为低下、学历偏低、部分从业人员未接受系统精神卫生方面的培训。

1.4 社区精神卫生服务理念及技术相对落后

当前，我国社区精神卫生康复理念和技能相对落后，强调对精神疾病的风险管控。

2 我国精神医疗社会工作者在社区服务中的困境

在我国，精神医疗社会工作者作为全新的服务主体参与社区精神卫生服务体系时间不长，一方面,由于我国社会工作者这一专业职业化较晚，作为专业分支的精神医疗社会工作者更是如此；另一方面，我国社区精神卫生服务基础相对薄弱，机制不够健全，从体制上而言，对社会工作者的需求“刚需”不是十分迫切。若将社区精神卫生服务比作“土壤”，精神医疗社会工作者就好比“种子”，在土壤不够肥沃、种子生命力不够顽强的情况下，自然会导致精神医疗社会工作者在社区服务中出现诸多困难，主要体现在以下几点。

2.1 精神医疗社会工作者身份缺乏合法性

“合法化危机”由德国著名社会学家尤尔根·哈贝马斯[9]提出，他认为加剧合法化困境并导致合法化危机的唯一原因是不能随时用来满足行政系统要求的僵化的社会文化系统，按照这一理论，精神医疗社会工作者自然缺乏合法性身份，因为社会工作者在当前的社区环境中不能满足行政系统的要求。王思斌[10]认为，社会工作在社会上合法性地位的获得是自我表现型的，即专业社会工作必须用自己令人满意的成绩去获得认同与认可。精神卫生领域长期以来精神医学占据主导地位，虽历经“反精神医学”运动，但这一逻辑在我国仍然未被打破，社区精神卫生亦是如此。国内学者已经意识到，精神卫生的公共性建设需要努力形成一种多元主体间共同协商的社会氛围，但这一氛围的形成仍尚需时日[11]。总而言之，被边缘化的精神医疗社会工作者在以精神医学为主导的社区环境中，需通过用自己满意的成绩去获得社会认可而获得合法性身份存在一定的困难。

2.2 精神医疗社会工作者社区工作职责不清

缺乏合法性身份的精神医疗社会工作者，嵌入社区精神卫生服务是一个长期的过程，之所以出现“长期”的主要原因是精神医疗社会工作者与传统的社区精神卫生服务“水土不服”。当前，我国社区精神卫生工作繁重，负责对社区居民精神卫生知识的普及、精神卫生教育、社区居民精神卫生问题的发现和预防，并以社区为基础开展精神障碍的治疗和康复等工作，为其提供就近治疗、居家康复指导等一系列持续性服务[12-13]，并能够相对较好地完成上级考核指标。上海市精神卫生社区服务机制从制度上已经基本形成，各参与主体职责分工相对较为明确。精神医疗社会工作者作为全新的主体，却截然不同。一方面，虽然国家政策鼓励社会工作者参与社区精神卫生服务；另一方面，至今相关部门却未制定具体的参与机制与方法，包括具体的工作职责，自然也缺少对社会工作者的工作进行考核的机制。如此，精神医疗社会工作者游走于社区精神卫生服务的边缘，导致社会工作者处在一种较为尴尬的处境，如若相关部门从机制上不能对社会工作者加以管理和引导，社会工作者的这种尴尬处境就会一直存在，并有可能走向“被行政化”之路，这无疑对开展专业性社会工作是一种阻碍。

2.3 精神医疗社会工作者队伍问题突出

精神医疗社会工作者队伍问题突出主要表现在以下几点：首先，数量上，社区精神医疗社会工作者队伍不够壮大。从上海的经验来看，服务于社区的精神医疗社会工作者主要来自区县的精神卫生中心机构和政府购买的社会组织的社会工作者，当前，区县内独立成立社会工作者科室的屈指可数，人员极为有限，通过购买社会组织提供社区服务的也尚处于探索阶段。其次，社区精神医疗社会工作者人员素质参差不齐，既有专业社会工作者毕业的科班生，这部分社会工作者学历层次分布较广，从本科生至博士研究生；也有从医院其他岗位上通过社会工作者转岗培训而来。综上两点，结合实际工作经验，可知社区精神医疗社会工作者队伍的服务能力和服务范围十分有限。

2.4 精神医疗社会工作者服务缺乏持久性

首先，缺乏合法性的身份、职责不清、队伍问题突出等综合因素在一定程度上导致社会工作者服务缺乏持久性；其次，社会工作者服务的经费缺乏保障是导致服务持久性较差的重要原因之一，当前，社会工作者的服务项目资金来源大多依托原有的社区精神卫生服务经费，一旦缺乏原有社区经费的支持，社会工作者服务就会被迫停止；再次，社会工作者服务缺乏合理及时的评估，导致社会工作者服务的精准性和有效性无法得到保障，一旦社会工作者服务方式及目的与患者需求适得其反，社会工作者的服务自然就缺乏生命力，难以持续；最后，社会工作者队伍素质参差不齐，导致服务提供者对社会工作者的服务理念和方法认同度较差，忽略持续性服务对患者的必要性亦可能是导致当前服务持久性缺失的又一重要因素。

2.5 精神医疗社会工作者缺乏必要的精神卫生知识

精神医疗社会工作者在丰富社会工作者知识的同时，需加强对精神卫生知识的学习。因为精神医疗社会工作者区别于其他领域的社会工作者，为了更好地与服务对象建立专业关系，更专业地服务病人，提升精神医学领域的专业知识至关重要[14]。精神医疗社会工作者，尤其是科班出身的社会工作者，由于社会工作者教学阶段缺乏对精神卫生知识的教育，加之用人单位缺乏对社会工作者精神卫生知识系统的培训，导致社会工作者对精神卫生知识的知晓度普遍偏低，这在一定程度上会阻碍社会工作者社区工作的顺利开展。

3 总结及反思

精神医疗社会工作者何去何从、如何加速推进精神医疗社会工作者的本土化建设进程、如何突破现有体制机制、创新发展思路、突破社会工作者的发展瓶颈将是精神医疗社会工作者这一专业需长期思考并解决的问题。针对我国精神医疗社会工作者当前存在的困境，作了如下反思和建议：

第一，精神医疗社会工作者需通过各种途径对自身加以宣传，提升社会大众及决策层对社会工作者的知晓度和认同度。通过积极的自我表现、扎实的服务以提升社区精神康复患者的福祉，并积极影响政策决策者从机制上赋予精神医疗社会工作者的合法性。

第二，针对社会工作者职责不清的困境，一方面，社会工作者需自身对当前的社区精神卫生服务加以梳理，并从社会工作者的服务特长出发，从中寻找服务的契合点；另一方面，政府决策层需加强对精神医疗社会工作者工作职责现状的调研，制定较为规范并具有指导性的社会工作者职责，并确立必要的职责考核机制。

第三，相关部门应积极响应国家精神卫生政策，大力推动社会工作人员参与社区精神卫生服务，并将是否录用社会工作者及社会工作者开展服务情况纳入对社区精神卫生服务的考核机制之中；另外，为确保社会工作者的人员队伍素质，一方面需提升社会工作者的准入门槛，另一方面需加强对转岗人员社会工作者知识的培训。

第四，为确保社会工作者服务的持续性，相关部门需为社会工作者服务提供必要的经费支持和场地支持；相关行业协会应加强对社会工作者服务能力的培训和督导，条件允许的地区应成立社会工作者督导机制，以提升社会工作者服务能力，加强对社会工作者理念和技术的认同。

第五，针对精神医疗社会工作者缺乏必要的精神卫生知识这一问题，需做到以下三点：一方面，社会工作教育机构(高校)应开设普及性的精神卫生知识课程，以扩充学生的知识范围；另一方面，用人单位需对新进精神医疗社会工作者进行系统的职业能力培训，并制定准入门槛；最后，行业协会及相关部门应着重加强对精神医疗社会工作者精神卫生知识的培训。

社区精神卫生的繁荣发展，对专业精神医疗社会工作者而言既是机遇也是挑战，精神医疗社会工作者作为专业助人的职业，对促进社区精神障碍康复者具有天然的专业优势，精神医疗社会工作者需通过发挥专业优势，积极参与并融入社区精神卫生服务中，从机制和实践中努力，寻找途径走出一条有中国特色的本土化精神医疗社会工作者发展之路。