中西医对脑卒中后抑郁的认识与诊治

范 鹏，赵 铎

(1.河南中医药大学2017级硕士研究生，河南 郑州 450046；2.河南中医药大学第一附属医院，河南 郑州 450000)

脑卒中后抑郁(post-stroke depression，PSD)是脑血管疾病发生后出现的一类精神障碍性疾病，而抑郁是脑卒中常见的精神障碍表现之一。抑郁可影响卒中的治疗与预后，使患者生活质量下降，严重者可出现自杀倾向。抑郁症的出现不但影响卒中的预后，而且加大了脑卒中再发的风险。因此，为避免患者的病情进一步加重及其他严重并发症的出现，临床工作中应重视和了解脑卒中后抑郁，及时给予对应的治疗手段。目前，对于PSD的治疗仅给予抗抑郁药物对症治疗，或者单一的治疗手段，对改善病情的作用甚微。笔者从中西医两个方面阐述PSD的危险性及发生、发展，以及对应的治疗手段，较单一的治疗手段能取得较好的疗效，对于改善患者症状及预后有着更加积极的作用。

1 中西医对脑卒中后抑郁的认识

1.1 西医学概述

西医学认为：①PSD的发生主要与脑部器质性病变相关，属于器质性精神障碍，病变的本质是由于脑组织的损伤，如额叶的损伤患者容易出现精神异常，即控制其精神症状的中枢受损而导致精神障碍的出现。有研究[1]认为：脑实质的直接破坏使神经递质的合成和传递通路出现异常，导致PSD的发生。②心理反映。卒中后患者工作、生活及学习能力的减退或丧失，心理很大程度上难以接受，不能适应身体机能的变化，心理与生理平衡失调，导致抑郁的产生。PSD发病机制复杂，涉及到解剖、生理及生化指标的一系列变化，单一的发病机制有时并不能解释临床上出现的症状，也有可能是两种甚至多种机制联合作用的结果。

1.2 中医学概述

中医学将该病归属于“中风”“郁证”范畴。中医学认为：PSD可理解为在中风的基础上合并郁证，主要病机为情志不舒、气机不畅；卒中血瘀日久可致气行不畅、肝气郁结，进而产生郁证，即因瘀致郁；血瘀与气滞互为因果，加重病情，形成恶性循环，使卒中难愈，故PSD的病机较复杂[2]。PSD的发生是在致病因素相互作用的基础上，脏腑功能失调、阴阳失和的结果。中风的病机总属阴阳失调，气血逆乱；病理因素主要为风、火、痰、气、瘀，多是在内伤积损，复因劳逸失度、情志不遂、饮酒饱食等引发，引起脏腑阴阳失调，血随气逆，内风旋动，夹痰夹火，横窜经脉，蒙蔽神窍，从而发生猝然昏仆、半身不遂等症状[3]。郁证的病因总属情志所伤，发病与肝的关系密切，涉及心、脾两脏；肝失疏泄、脾失健运、心失所养、脏腑阴阳气血失调是郁证的主要病机。PSD总的病机属脏腑阴阳气血失调，在中风病变基础上过度的情志刺激，加之本身的脏腑功能失调导致卒中患者出现气机瘀滞不畅，气郁日久，由气及血而致血郁，血郁致气滞，气滞致血瘀，亦会导致卒中的再发。

由此可见，中西医对PSD有着共同的认识，即抑郁可影响卒中的预后，甚至可能会导致卒中的再发。郁可致瘀，瘀亦可致郁，二者互为因果。在很多疾病的发生发展过程中，精神因素即中医学的情志因素起着很大的作用。因此，临床上应积极处理卒中后出现抑郁等其他的精神障碍，对卒中的预后有积极作用。

2 中西医对脑卒中后抑郁的诊治

2.1 中医学诊断

脑卒中导致脑实质受损，而PSD抑郁的患者表现各不相同。①临床表现：即在卒中发生的基础上出现以神志淡漠、情绪低落、食欲不振等症状。②量表的运用及评估：如密而顿抑郁量表、Beck抑郁问卷、Zung抑郁自评量表，虽然这些量表不能作为抑郁症的客观诊断标准，但仍可反映抑郁的严重程度，帮助判断抑郁症的疗效[4]，且对抑郁症的诊断、及时治疗有着极其重要临床意义。中医学将PSD归属于“中风”“郁证”范畴，临床大多以“郁证”辨证论治。诊断主要根据其在中风的基础上出现忧郁不畅、情绪不宁、胸胁涨满等临床表现而确诊。

2.2 临床治疗

2.2.1 西医学治疗

西医学治疗包括心理治疗及药物治疗两大类。(1)心理治疗。目前基于多数学者认为PSD的发生机制是生物-心理-社会因素作用，心理治疗是仅次于药物的重要治疗方式，主要包括认知行为治疗和支持性心理治疗[5]。心理治疗的目的是为了调动患者治疗与康复的主动性，充分发挥患者自身的心理防御机制，以此实现抑郁症状的改善或消除，即引导与启发卒中患者培养自身的逻辑思维，对其错误的思维方式给予纠正，尽量消除其负面情绪[6]；患者的亲属及朋友应多给予患者安慰与鼓励，使其在治疗的过程中能够有一个乐观的精神心理状态，也能使患者积极主动的参与日常生活及疾病治疗当中去，对于患者肢体、语言功能及精神状态的改善有很大帮助，且精神因素的改善不仅有利于卒中的预后，在一定程度上也可避免卒中的再发。(2)药物治疗。①选择性5-HT再摄取抑制剂(SSRIs)：代表药为盐酸氟西汀胶囊、盐酸帕罗西汀胶囊、草酸艾司西酞普兰片等，为一线抗抑郁药。SSRIs适用于各种类型和不同程度的抑郁症及某些类型神经症。该类药物的常见不良反应有全身或局部过敏、胃肠道功能紊乱，如恶心、呕吐、消化不良等、睡眠异常等。②选择性5-HT及去甲肾上腺素再摄取抑制剂(SNRIs)：代表药为盐酸文拉法辛片和盐酸度洛西汀肠溶胶囊，适用于抑郁伴焦虑症者，尤其是伴有躯体症状的抑郁障碍患者，对严重、难治性抑郁症疗效较好。该类药物的常见不良反应有恶心、嗜睡、口干、头晕等。③其他的抗抑郁药物：如盐酸曲唑酮片、盐酸米安色林片、吗氯贝胺片、利他林片等是PSD的二线或三线用药。

2.2.2 中医学治疗

PSD大多以“郁证”辨证论治，理气开郁、调畅气机、怡情易性是治疗郁证的基本原则。辨证可分为实证和虚证两类，实证多以气机郁滞为基本病变，虚证多以脏腑亏虚为病变，常见的证型有肝气郁结、气郁化火、痰气郁结、心神失养、心脾两虚、心肾阴虚。对于实证，首当理气开郁，并根据是否兼有血瘀、火郁、痰结、湿滞、食积等分别采用活血、降火、祛痰、化湿、消食等治法。虚证则应根据损及的脏腑和气血阴阳亏虚的不同情况而补之，或养心安神，或补益心脾，或滋养肝肾。对于虚实夹杂者，则又当视虚实的偏重而虚实兼顾[7]。 对于郁证，中医学根据其特有的理论体系辨证施治，虚实兼顾，能够更加全面地调整患者的精神状态。肝气郁结证多以疏肝解郁、理气畅中为治法，方选柴胡疏肝散加减；气郁化火者多以疏肝解郁、清肝泻火为治法，方选丹栀逍遥散加减；痰气郁结证以行气开郁、化痰散结为法，方选半夏厚朴汤加减；心神失养证以养心安神为法，方用甘麦大枣汤加减；心脾两虚证以健脾养心、补益气血为法，方用归脾汤加减；心肾阴虚证以滋养心肾为法，方选六味地黄丸和天王补心丹加减。

中医辨证分型治疗PSD具有特色。有较多研究[8]表明：中医药对于PSD的治疗能改善患者的精神状态，促进患者神经功能的恢复，并且能够全面兼顾患者的身体条件与精神状态，不良反应较少。运用针灸治疗PSD是在中医学理论和整体观念的基础上辨证论治，选穴治疗。一项随机、双盲对照研究[9]显示：治疗组给予针刺百会、印堂、四神聪、太冲等穴位，对照组给予盐酸氟西汀胶囊口服，6周后治疗组有效率(80%)与对照组(73.9%)对比，差别无统计学意义(P>0.05)，表明针灸治疗PSD疗效同盐酸氟西汀胶囊相当，且治疗组无不良反应发生。综上所述，PSD的发生多为脏腑亏虚、气血阴阳失调，以及瘀阻脉络所引起的情感障碍性疾病，中医、中药及针灸治疗PSD可调节气血阴阳、扶正补虚、开窍醒神。从西医学的角度解读，即中医药及针灸治疗可促进脑内神经递质分泌，改善受损脑组织神经营养供给，从而缓解神志淡漠、情绪低落、食欲不振等症状。

2.2.3 心理治疗

心理因素的正性作用可通过神经-内分泌、神经-免疫等途径调节机体的潜能，改善患者认知，缓解心理应激带来的压力，唤起患者的适应机制。有研究[10-11]表明：心理疗法对PSD的治疗有较好疗效，主要是通过鼓励、关心患者来提高患者自身的认知功能等方法，这些方法需要患者家人、亲戚、朋友的共同配合来进行。然而，目前对于心理治疗的研究与认识还较少，应积极加强这方面的研究，以更好地运用到临床上。

3 小 结

多种方法联合治疗PSD能更有效地改善患者的临床症状，对患者的病情改善及疾病预后有很大帮助。近年来，中西医结合治疗脑卒中后抑郁能改善患者的症状，减轻患者痛苦；中西医结合治疗PSD的观点也日益受到众多学者重视，对其研究也渐成趋势。

在PSD的药物治疗阶段，部分患者对抗抑郁药物的反应并不明显，对此，临床治疗应联合中药，通过辨证论治，遣方用药，全面兼顾，改善其精神状态。中药、抗抑郁药物及针灸联合治疗PSD比单一运用中药或者西药能更好更快地改善患者的病情及预后。对于脑卒中后出现神志淡漠、情绪低沉等精神症状者，应考虑PSD的可能，临床工作要做到早期发现、早期治疗，这样更有利于疾病的预后。在药物、针灸治疗的同时，应积极进行心理干预。综上所述，中药、西药和针灸联合心理干预治疗比单一运用一种治疗方法疗效好，并且对于症状改善及疾病预后有着更为积极的作用。