裴正学教授治疗慢性鼻炎及鼻窦炎经验*

王景阳，白丽君，陈光艳，梁 曦

(1.甘肃中医药大学，甘肃 兰州 730000； 2.甘肃省人民医院，甘肃 兰州730000； 3.甘肃省中医院，甘肃 兰州 730050)

裴正学教授是我国著名中西医结合专家，甘肃省医学科学研究院首席专家，国家级高徒导师。裴老博综轩岐，在慢性鼻炎及慢性鼻窦炎治疗中有独到见解。据报道：由于工业化发展、疾病筛查及诊断水平的提高，近年来国内外慢性鼻炎及鼻窦炎发病率呈上升趋势[1]，我国鼻炎及鼻窦炎发病率为5%～15%[2]，严重影响患者的生活质量。目前,痊愈率低,且易于复发，国内外诸多药物尚无十分显著的疗效[3]。现将裴老治疗慢性鼻炎及慢性鼻窦炎的经验加以阐述，以飨同道。

1 疾病认识

西医学认为：慢性鼻炎及慢性鼻窦炎皆由急性原发病迁延而来，多由素体免疫力低下时外界多种病原菌感染引起，亦可由药源性损伤、外界致敏原侵袭而致。慢性鼻炎及慢性鼻窦炎皆可有鼻塞、流涕、嗅觉减退等症状；鼻内镜检查可见鼻黏膜充血红肿，甚者鼻甲肥大，可伴见息肉样变，严重影响患者日常生活。所不同的是，慢性鼻炎为鼻黏膜及黏膜下层非特异性慢性炎性疾病，以经常性、交替性鼻塞症状为主，鼻涕量少，多为下鼻甲肿胀；慢性鼻窦炎多为鼻窦慢性化脓性炎性疾病，以鼻涕浓稠量多为主要症状，可伴见头昏重痛，或合并慢性咽炎疾病，常为中鼻甲肿胀或息肉样变[4]。西医治疗慢性鼻炎及慢性鼻窦炎多采用抗菌素、抗变态反应性药物和鼻内窥镜手术、鼻腔冲洗等。慢性鼻炎属中医学“鼻窒”范畴，多因肺、脾功能不利所致。《素问玄机病原式·六气为病》：“但见侧卧上窍通利，下窍窒塞。”慢性鼻窦炎属中医学“鼻渊”范畴，又称“脑漏”“脑渗”，多见肺、脾胃、胆的病变。其病机如《素问·气厥论篇》曰：“胆移热于脑，则辛頞鼻渊，鼻渊者，浊涕下不止也。”慢性鼻炎及鼻窦炎因素体正气亏虚，外邪乘袭，脏腑郁热、气虚、邪滞而致鼻窍不利，治疗当扶正补虚，祛邪利窍。

2 异病同治

裴老将中医内科方药分为六大方药体系(麻黄桂枝系、柴胡系、白虎承气系、四君四物系、六味地黄系、桑菊银翘系)，并根据具体疾病分属不同体系进行辨治[5]。慢性鼻炎中医辨证分3型，即肺经蕴热证、肺脾气虚证、气滞血瘀证；慢性鼻窦炎中医辨证分5型，即肺经风热证、胆腑郁热证、脾胃湿热证、肺气虚寒证、脾虚湿困证。裴老认为：慢性鼻炎及鼻窦炎病位虽系几脏，但以肺为大主，皆因鼻为肺之外窍。裴老临证常根据“异病同治”原则，采用麻黄桂枝合剂或柴胡汤系方药对慢性鼻炎及鼻窦炎进行治疗，并在此基础上根据不同证候特点用方药体系中所包含的加减化裁方辨证论治。

3 麻黄桂枝合剂与柴胡汤类方治疗机制分析

3.1 麻黄桂枝合剂

裴老自拟麻黄桂枝合剂对慢性鼻炎及鼻窦炎有肯定疗效[6]。麻黄桂枝合剂以麻黄、桂枝、杏仁、石膏、甘草片为主，合以川芎、白芷、细辛、羌活、独活及防风等解表通窍药。其中麻黄、桂枝辛温发汗解表；杏仁降气化痰；石膏清泻肺热；甘草片扶正祛痰，调和诸药；川芎、白芷升阳明经清气，尤宜于伤寒阳明头痛、眉棱骨痛；细辛、防风、羌活、独活祛风解表，散寒止痛。诸药共奏宣肃肺气、解表通窍之效。裴老认为：该方功似西药阿司匹林之解热、镇痛、抗炎作用，可广泛运用于呼吸道系统疾病，如上呼吸道感染、急性支气管炎、支气管哮喘等[7]。同时，裴老多加自拟五味消毒饮加减方，药用金银花、连翘、蒲公英、败酱草等清热解毒药来解毒排脓，增强抗炎抑菌作用，使疗效确切。

3.2 小柴胡汤及其类方

裴老根据多年临床经验，结合《伤寒论》，体会到所有亚急性及慢性炎性疾病，如慢性鼻炎及鼻窦炎、慢性胆囊炎、中耳炎等皆可用小柴胡汤及其类方加减治疗[8]。柴胡汤系方药主治伤寒邪在少阳、经气不利、郁而化热导致的疾病，经研究类似西医学多种亚急性或慢性炎症性症候群，裴教授称之为“小柴胡证”。在《伤寒论》中，小柴胡汤四个主症“往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕”加上少阳病提纲证“口苦，咽干，目眩”等共7个症状，为柴胡汤证之基本症候群。方中柴胡、黄芩一散一清，和解少阳；半夏和胃降逆止呕，用于治疗胆气犯胃、胃失和降；甘草片、人参、大枣扶正祛邪，益气补脾。诸药合用，共奏和解少阳、疏散退热之效，加上枳实、苍耳子、蒲公英、白芷、羌活、防风等解表通窍药，对于慢性鼻炎及鼻窦炎有明显疗效。

以上两类方药体系包含多种加减化裁方，如麻黄桂枝系方药包括大青龙汤、麻杏石甘汤、越婢汤、麻黄加术汤等，柴胡系小柴胡汤类方亦包括如半夏泻心汤、大柴胡汤、柴胡加龙骨牡蛎汤、四逆汤、逍遥散、龙胆泻肝汤等，二者皆可合以解表通窍药，根据临证辨证选方运用于慢性鼻炎及鼻窦炎的治疗[8]。

4 病案举例

例1 患者，男，43岁，2017年5月16日初诊。主诉：反复鼻塞流涕3年余，加重伴恶风、前额痛1周。现病史：患者自述遇风易感冒，3年前因外感出现间断性鼻塞、流涕等症状，未给予治疗；1周前再次外感。症见：前额及眉棱骨、鼻两侧疼痛，鼻塞，鼻涕量多，黄白相兼，心烦口干，后背僵硬冰凉，大便4～5 d 1次；舌淡红，苔黄腻，脉缓。鼻内镜检显示：中鼻甲肥大，鼻黏膜充血，表面附着黏脓性分泌物。西医诊断：①慢性鼻炎；②鼻窦炎；③习惯性感冒；④便秘。中医诊断：鼻渊，辨证为阳虚外感、胆胃郁热证。治宜解表利窍，兼和解少阳、理气行滞通便。给予大青龙汤、五味消毒饮合半夏泻心汤加减，处方：麻黄10 g，桂枝10 g，杏仁10 g，生石膏30 g，甘草片6 g，川芎6 g，白芷6 g，细辛3 g，羌活10 g，独活10 g，防风12 g，苍耳子10 g，金银花15 g，连翘15 g，蒲公英15 g，败酱草15 g，生地黄12 g，黄芩10 g，半夏6 g，黄连6 g，干姜6 g，党参10 g，大枣4枚，大黄20 g(后下)，砂仁10 g，佩兰 10 g。10剂。3 d 2剂，水煎服。6月24日二诊：患者表寒内热症及鼻部症状明显减轻，头痛消失，仅偶有鼻塞、黏白涕，遇风易感。辨证其标邪已祛，本虚不足，故仍沿用前述麻桂合剂及解表通窍药，复合以四君子汤加党参10 g、白术15 g、茯苓10 g、黄芪30 g。再服5剂，诸症痊愈。随访6个月，未复发。

按 患者素体肺胃蕴热，卫阳不足，易感风邪，感则从阳化热，故见头痛、鼻塞、黄白涕、心烦口干、大便干等症。裴老以麻桂合剂加五味消毒饮，外散风寒，内清郁热；半夏泻心汤清胃和中；再加大黄、砂仁、佩兰以行气化湿通便。诸药合用，解表攻里并行。二诊时裴老认为应扶正培本，而“卫气”生于水谷，源于脾胃，故应健脾补肺、益气固本，寓“培土生金”之义。届时标本共治，患者病瘥。

例2 患者，男，21岁，2018年1月6日初诊。主诉：反复鼻塞、鼻流黄涕1年余，加重伴头痛2周。现病史：患者1年间间断自服“鼻炎片”等对症治疗，未规律服药，上述症状缓解；2周前因外感风寒加量。症见：鼻塞，流涕色黄，头痛，舌边尖红，苔滑腻，脉弦。鼻内镜检查示：双下鼻甲肥大，鼻黏膜附着黄脓性分泌物。西医诊断：①慢性鼻炎；②慢性鼻窦炎。中医诊断：鼻渊，辨证为胆腑郁热证。治宜清泻胆热，利湿通窍。给予大青龙汤合龙胆泻肝汤加减，处方：荆芥穗10 g，瓜蒌10 g，桔梗20 g，枳实10 g，龙胆草10 g，山栀子10 g，柴胡10 g，黄芩10 g，麻黄10 g，桂枝10 g，生石膏30 g，甘草片6 g，川芎6 g，白芷10 g，细辛3 g，羌活10 g，独活10 g，防风12 g，杏仁10 g，蒲公英15 g，败酱15 g。15剂。1 d 1剂，水煎服。1月26日二诊：患者诸症缓解，头痛消失，但仍鼻流浊涕，黄白相间。效不更方，继服7剂，诸症病瘥。

按 患者素体胆腑郁热，外感风寒引动伏热，循经上犯鼻窍，燔灼气血，熏腐黏膜，故鼻塞、流黄涕，日久下鼻甲肥大；胆经火热上弓头目，故头痛，同时兼具胆经火热的舌脉征象。裴老以麻桂合剂解表兼清里热，龙胆泻肝汤清肝泻火，瓜蒌、枳壳和桔梗可助宣肃肺气、排脓解毒。患者辨证准确。肺肝同治，解表清里，选方精良，故收桴鼓之效。

5 小 结

裴老认为：对于慢性鼻炎及鼻窦炎，西医学常用抗菌素、抗变态反应性药物及手术等现代医疗手段治疗，虽有助于疾病恢复，但可破坏鼻黏膜生理结构，甚或导致术后鼻息肉泛发，远期疗效不佳。因此，治当中西医结合，“西医辨病，中医辨证，中药为主，西药为辅”，这也是裴老曾提出的“十六字方针”；同时当“病证结合”，对五官科疾病的诊治尤为适宜[5]。除用中医方药外，还可加入中医针灸疗法，包括针刺、艾灸、穴位按摩等；同时可用中医外治法，如中药滴鼻法、熏鼻法等进一步提高疗效。本病应注意治疗后的预防与调护，若经及时恰当治疗，可获痊愈。